设施基础情况

设施名称

设施量

结构形式描述

开工日期

竣工日期

验收日期

接管日期

建设单位

质量监督单位

勘查单位

设计单位

监理单位

施工单位

相关文件

质量备案文件              □齐全         □不全       □无

竣工资料                  □齐全         □不全       □无

市政工程质量保修书        □齐全         □不全       □无

双方需要约定的其他事项    □ 有          □ 无

设施实物情况

设施移交相关部门意见

建设单位

意    见

（盖章）：          年  月  日

参加人员：

接管单位

意   见

（盖章）：          年  月  日

参加人员：

移交设施简述

备

注

移交设施简述：应包含项目内容、范围、投资额，主要工程量，以及结构作法，发生的变更调整，质检、整改情况等。