各城乡社区：
为贯彻落实《关于印发台山市进一步推行家庭医生签约服务的实施意见的通知》，结合我街实际，特制定《台城街道办事处家庭医生签约服务工作实施方案》，指导你们开展工作，工作中遇到问题可径向街道办卫生和人口计划生育局反映。
台山市台城街道办事处
2017年8月28日
台城街道家庭医生签约服务工作实施方案
为贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《中共广东省委广东省人民政府关于建设卫生强省的决定》（粤发〔2015〕15号）关于建立家庭医生签约服务制度的工作部署，根据台山市卫生和计划生育局、台山市发展和改革局、台山市人力资源和社会保障局、台山市财政局、台山市民政局、台山市残疾人联合会联合印发的《关于印发台山市进一步推行家庭医生签约服务的实施意见的通知》（台卫〔2017〕86号）文件精神，我街全面实行家庭医生签约服务制度，构建以家庭医生为基础的分级诊疗模式，基层医疗机构逐步承担居民健康和医保费用“守门人”职责。现结合我街工作实际，制定本实施方案。
工作目标
全面推进我街基层医疗机构家庭医生服务，以做实签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为服务与管理主体，全科服务团队为依托，基层医疗机构为平台，二、三级医疗卫生机构纵向协作为支撑，部门与社区各方力量协同为保障的家庭医生制度。具体目标为：
到2017年，台城街道城区医院、各社区卫生服务中心（站）的家庭医生签约服务率达到30%以上，老年人、慢性病人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务率达到60%以上，贫困人员和计划生育特殊家庭签约服务率达到100%。
到2020年力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务的全覆盖。
服务内容
（一）家庭医生签约服务对象
家庭医生签约对象为辖区常住居民，以户籍居民以及参加我街基本医保的非户籍居民为主，重点覆盖老年人、儿童、孕产妇、慢性病高危人群和严重精神障碍患者等重点人群。
家庭医生签约服务主体
家庭医生签约服务主要以基层医疗卫生机构为主、其他多种形式为补充。家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。
家庭医生签约服务方式
居民或家庭在本辖区内基本医疗保险普通门诊统筹基层定点医疗机构内自主选择家庭医生，凭有效证件（身份证、社保卡；特困人员、低保、残疾人等对象同时携带相应证件）与家庭医生签约，签订《家庭医生（团队）签约服务协议书》，每位居民只能选择1名家庭医生；每名家庭医生在服务能力范围内签约一定数量的居民。签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000:1.签约有效期为1年。
家庭医生签约服务内容
1.基本服务包：
（1）基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择基层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过绿色通道优先转诊至市内二、三级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由二、三级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床（基本医疗保险家庭病床）以及住院康复病床服务。
（2）基本公共卫生服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息；利用居民健康档案，为服务对象提供诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预约服务。在条件成熟的前提下，逐步对签约服务对象开放个人健康档案，供其自主查阅诊疗、体检等相关信息，提高居民健康自我管理能力。
（3）健康管理和评估服务。家庭医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康指导服务；对二、三级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作；对重点慢性病患者做好病情的监测工作；对签约对象的健康状况进行体检和评估，制定针对性的健康管理方案，定期跟踪评价。
2.个性化服务包：
包括家庭病床服务和居家医疗、护理等服务。家庭医生根据签约服务对象的需要，各基层医疗机构结合自身能力，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，开设不同类型的个性化服务包，开展个性化健康管理服务：提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务；为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务。签约对象根据需求选择相应的服务包。个性化医疗卫生服务按规定另行收取费用，具体由市卫生计生会同发展改革、人社、财政等部门另行制定。
工作要求
（一）加强组织领导。各城乡社区、医疗单位要高度重视，切实加强组织领导，将签约服务工作纳入属地化管理，落实属地责任。街道办成立以台城街道办副主任陈赛华为组长，台城街道卫计局局长雷东宁、城区医院院长梅策略为副组长，各城乡社区书记为组员的家庭医生签约服务工作领导小组，负责统筹引导，并积极协调辖区各基层医疗卫生机构的家庭医生签约服务工作。
（二）加强部门协作。各城乡社区发挥基层党组织的先进模范作用，主动担当作为，充分调动社区干部和计生专干的积极性，最大限度地融入家庭医生签约服务工作，并安排专人负责跟进辖区基层医疗机构的家庭医生签约服务工作，加强与辖区基层医疗机构联系，协调解决工作中遇到的问题。我街道家庭医生签约服务工作由街道办引领，辖区5个基层医疗卫生机构主导，按照责任区域分片实施，具体责任区域分配如下：
（1）台城城区医院：园田、26个农村社区。
（2）台山市妇幼保健院：南塘。
（3）台城社区卫生服务中心：凤凰、上朗、合新、新桥。
（4）富城社区卫生服务站：富城、东云、环南。
（5）仓下社区卫生服务站：仓下、桥湖。
（三）加强宣传，营造氛围。各单位要广泛开展宣传发动，在辖区公布家庭医生信息，充分利用多媒体手段宣传家庭医生签约服务的相关政策、签约方式、服务内容等，积极推进家庭医生服务的开展，切实提高城乡居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务工作的顺利推进奠定舆论基础。
（台城街道办）
