台府办〔2018〕24号

各镇（街）政府（办事处），市有关单位：

《台山市防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市卫生和计划生育局反映。

台山市人民政府办公室

2018年11月8日 

台山市防治慢性病中长期规划

（2017-2025年）

为贯彻落实《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（国办发〔2017〕12 号）《广东省人民政府办公厅关于印发广东省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（粤府办〔2017〕47号）和《江门市人民政府办公室关于印发江门市防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（江府办〔2017〕38号），加强我市慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，全方位、全周期保障人民健康，制定本规划。

一、规划目标

到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效减轻慢性病疾病负担。

主要指标

二、策略与措施

（一）加强健康教育，提升全民健康素质

1.开展慢性病防治全民教育。广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。

2.倡导健康文明的生活方式。全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工人健身和职工运动会、健步走等活动。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。开展“健康一二一”（日行一万步、吃动两平衡、健康一辈子）、“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。

（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险

1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。基层医疗卫生机构逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。开展乳腺癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容 。

2.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务。在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。基层医疗卫生机构逐步开展超重、肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。

（三）强化规范诊疗，提高治疗效果

1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。

2.提高诊疗服务质量。实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。

（四）促进医防协同，实现全流程健康管理

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。

2.构建慢性病防治结合工作机制。建立健全疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的合作机制。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

3.建立健康管理长效工作机制。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理。

（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担

1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善支持分级诊疗的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困供养人员等困难群众实施医疗救助。

2.保障药品生产供应。优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层 医疗卫生机构用药衔接。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

（六）控制危险因素，营造健康支持性环境

1.建设健康的生产生活环境。强化职业病防治，推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害。优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。强化环境保护和监管，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。

2.完善政策环境。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定。加强食品安全和饮用水安全保障工作，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。

3.推动慢性病综合防控示范区创新发展。推进省级慢性病综合防控示范区建设。示范区建设要紧密结合卫生城镇、健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量。

（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展

1.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构，参与医疗服务、健康管理与促进以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。

2.促进医养融合发展。支持有条件的养老机构设医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新

1.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布相关监测信息。

2.推动科技成果转化和适宜技术应用。推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械和药物等研究，重点突破精准医疗、“互联网+”医疗健康、大数据等应用的关键技术。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜、技术，加快成果转化和应用推广。

三、保障措施

各镇（街）、各部门要将慢性病防治作为健康台山建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，建立健全慢性病防治工作协调机制。组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项。