2022年以来，我局在市委、市政府的正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实法治政府建设工作的各项要求，依法规范开展医疗保障行政执法工作，大力推进医疗保障基金监管制度和执法体系建设，不断完善执法工作机制，提升依法履职和依法行政能力，开展打击诈骗医保基金等各类专项整治行动，现将2022年度贯彻落实情况报告如下：

       一、2022年度推进法治政府建设的主要举措和成效

       （一）召开学习贯彻党的二十大精神党组（扩大）会议。10月27日上午，我局召开党组(扩大)会议，传达学习贯彻党的二十大精神、党的二十届一中全会精神，以及台山市委常委会会议精神，研究部署贯彻落实工作。把学习贯彻党的二十大精神纳入党组理论学习中心组、“三会一课”、“主题党日”等重要内容，充分运用集中学习、专题研讨、宣讲报告会等形式，推动领导干部率先学、深入学，带动全体党员干部主动学、跟进学，持续在全局掀起学习宣传贯彻党的二十大精神热潮，大力营造浓厚学习氛围。

       （二）深入贯彻学习习近平法治思想，建立健全习近平法治思想常态化学习机制。将习近平法治思想纳入党组扩大会议学习计划，党政主要负责人做到带头学、认真学，干部职工利用“学习强国”APP、江门干部网络学院网站等平台学习习近平法治思想,同时积极参加上级部门及司法局组织的各种培训，如“机关周五讲坛”、2022年江门市基层行政执法类公务员专题培训班、2022年行政执法培训班等，增强法治工作的责任感和使命感，提高基层行政执法类公务员法律素养和执法能力。

       （三）认真履行推进法治建设第一责任人职责。局领导班子高度重视医保领域的法治建设，落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，自觉履行“班长”职责，带头贯彻落实法治政府建设工作，将法治建设列为全局重点工作，主要领导定期主持全体干部学法，听取法治政府建设工作情况汇报，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。牢固树立依法行政的理念，召开局党组会议、案件集体讨论会议等多次研究讨论重大行政决策，强化依法行政意识。

       （四）加强法律法规学习，营造法治政府建设氛围。一是强化学习宣传。采取自学和集中学习的形式，通过党组扩大会议学法课堂等形式，系统学习《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等法律规定,不断强化党员干部的法治意识。组织全体干部职工参加年度在线学法考试，优秀率100%。进一步强化法治思维、法治意识，营造法治政府建设良好氛围。二是强化重点突破。聚焦法治政府建设关键环节和任务举措，结合医保工作实际，着力解决“看病难”“看病贵”“因病返贫”等人民群众关心的重点问题，不断增强人民群众对法治政府建设的获得感、满意度。

       （五）严格规范依法行政。落实法律顾问制度，依法聘请执业律师担任我局常年法律顾问，充分发挥法律顾问作用，为我局重大事项、重大决策、行政执法等事项提供法律意见和建议，推进我局各项重大决策合法合规；认真落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度及重大执法决定法制审核制度等“三项制度”，严格落实《重大行政决策程序暂行条例》，明确决策事项范围；主动公开随机抽查事项清单、行政执法全过程记录清单及重大行政执法决定法制审核清单；严格按照《医疗保障行政执法事项指导目录》开展行政执法事项；建立台山市医疗保障基金安全监管部门联席会议制度，凡涉及基金监管方面的重要事项和医保支付事项，由联席会议商议决定，充分发挥联席会议制度的议事协调作用，截至10月底，2022年共召开联席会议1次；健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础的新型监管机制，2022年，按照抽查覆盖企业不低于5%的比例随机抽查了14家定点医药机构，其中作为牵头单位联合市卫健局开展跨部门联合抽查一家定点医疗机构，切实推进跨部门联合监管，实现“进一次门、查多项事”。

       （六）做好政务信息公开，自觉接受监督。严格做到“权力取得要依法，权力行使按流程，权力运行要公开，权力运行受监督”。强化行政权力网上公开透明运行，对所有公共服务事项和行政权力事项目录、法律依据、办理程序、办理时限、联系方式、投诉渠道等逐项在门户网站及时公布，同时做好民生领域信息公开，主动公开全市医疗救助相关信息，公开医保住院、门诊支付方式改革相关政策信息，积极回应群众关切；贯彻落实“双公示”制度，严格践行“以公开为常态、不公开为例外”，利用广东省行政执法信息公示平台、“信用台山”平台和我局政府门户网站，妥善做好行政执法信息公示工作，进一步推进执法信息公开，提高执法透明度和公信力；截至目前，2022年通过“两平台”系统录入行政检查36宗，行政处罚28宗。积极推动行政执法行为“全过程网上办理”和“执法在线智能化监督”，实现案卷电子化及执法办案全过程留痕和可回溯管理。

       （七）开展法治宣传教育。严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，制定年度普法计划和普法责任清单，及时向社会公布，接受社会监督。以4月份医保基金集中宣传月为契机，线上线下相结合开展普法宣传。线上与市广播电视台合作制作动漫视频，通过台山融媒微信视频号、台山融媒体中心抖音号及全市17个镇（街）314村（居）委会的“查询一体机”进行播放，加强《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传；同时，在百峰网微信公众号、台山融媒APP推送打击欺诈骗保相关图文；线下通过在医保经办机构服务大厅、医院门诊大厅和村（居）委等醒目地方张贴海报，发放宣传手册，以点带面加大宣传范围。此外，邀请专业人士进行医保基金使用监管专题培训，利用大型户外LED屏幕公布投诉举报电话，长期持续地推进法治宣传工作。

      （八）严格依法处理举报投诉。对上级部门转来的投诉举报及时核查，并将相关情况函复上级部门。主动曝光一批在医疗保障领域违法违规行为的典型案例，增强震慑效应。截至目前，我局共主动曝光17宗行政处罚信息。同时，积极宣传《江门市医疗保障局关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，畅通投诉举报途径，组建以医保管理人员、人大代表、政协委员为主的25人医保基金社会监督员队伍，引导全社会关注和支持打击欺诈骗保工作并鼓励社会各界积极提供查办欺诈骗保案件线索，形成社会监管合力，推进建立社会共治格局。

       （九）加强行政复议和行政应诉工作。认真贯彻执行《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政复议法实施条例》等法律法规规定，积极履行行政复议和行政应诉工作法定职责。在履行行政检查、行政处罚职能的过程中，严格履行告知义务，明确告知行政相对人法定期限内有行政复议、行政诉讼的权利；强化执法人员依法行政能力，规范行政执法程序，使用自由裁量权力得当适宜。严格贯彻落实行政机关负责人应诉制度。2022年我局暂无行政复议和行政诉讼案件。

       （十）落实各项监管措施，提升基金监管能力。一是牵头联合市卫健局召开全市医保基金监管工作会议，做好2021年省交叉检查后续处理工作；二是组织社保局对属地定点医药机构开展月度检查及江门市医保基金交叉监督检查；三是开展2022年江门市医疗保障基金监管第一次专项治理工作；四是开展全市定点医疗机构全覆盖检查。五是核查欺诈骗保可疑线索。六是行政案件开展情况。2022年，我局医保基金行政监督执法工作向纵深发展，逐步转变以往发现违规问题移送经办机构按照协议处理的方式。对违法违规行为持“零容忍”态度，依法行政，履行部门职责，对发现涉及《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后仍存在违法违规行为的涉事单位采取立案处理，做到有法可依，有法必依，执法必严，违法必究。截至目前，我局2022年立案定点医疗机构涉嫌造成我市医保基金损失案件28宗，其中7宗案件已办结，共追回医保基金65.24万元，罚没65.24万元，其余案件正在作进一步调查处理中。

     二、存在的主要困难和不足

        2022年，我局按照推进法治政府建设工作要求，逐步健全各项工作制度，规范行政执法行为，为医疗保障工作提供了有力的法治保障。但同时仍然存在诸如法治政府建设基础相对薄弱、执法队伍人员少、法律专业知识比较欠缺、能力素质和执法水平仍须进一步提高、普法活动形式有待进一步丰富等困难和不足。

     三、下一步工作计划

       （一）加强法治宣传教育，营造浓厚氛围。深入落实全面从严治党，抓实主体责任，营造风清气正的政治生态；推进严格履行法治建设第一责任人职责，把法治宣传教育作为干部培训、学习的重点内容；丰富学习载体，开展多种形式的法治学习宣传，提升宣传成效，营造良好法治氛围。

       （二）紧盯基金监管，构筑医保基金安全堡垒。完善医保基金风险预警和防范机制，定期对医保基金运行情况进行评估；落实医保基金综合监管协同机制，加强部门联合执法、协同监管；实施医疗保障领域“双随机、一公开”及“互联网+监管”，加强定点医疗机构事中事后监管，加大基金监管工作力度和欺诈骗保行为打击力度，提高对欺诈骗保典型案例的曝光率。

                                                                                                                                  台山市医疗保障局

                                                                                                                                   2022年11月15日