2023年，我局根据《中共中央国务院关于印发<法治政府建设实施纲要>（2021-2025）通知》、《广东省法治政府建设实施纲要》、《台山市法治政府建设实施纲要（2023-2025）》等文件精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，全面贯彻执行党的二十大精神，贯彻落实法治政府建设工作的各项要求，依法规范开展医疗保障行政执法工作，大力推进医疗保障基金监管制度和执法体系建设，不断完善执法工作机制，提升依法履职和依法行政能力，现将2023年度贯彻落实情况报告如下：

        一、深入学习习近平总书记重要讲话重要指示精神，落实党的二十大关于法治建设重大部署

       我局坚持把学习贯彻落实党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，深入学习贯彻党的二十大精神，列入党组会议、党组理论学习中心组会议、“三会一课”专题学习，持续推进党史学习教育常态化，深刻领会新时代推进法治中国建设战略的重要部署，着力将党的二十大精神落实到医疗保障的各项工作中。组织全体党员干部研读习近平总书记关于医疗保障工作重要论述和重要指示批示精神，健全多层次医疗保障体系和基本公共服务体系，提高为人民服务的水平，守好人民群众“保命线”“救命钱”，牢记总书记的嘱托，把坚决执行习近平总书记关于医疗保障领域的重要批示精神体现在行动上、落实到工作中。

        二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想，紧密围绕省委“1310”具体部署推动法治广东建设

        一是将习近平法治思想纳入党组扩大会议学习计划，党政主要负责人做到带头学、认真学，干部职工利用“学习强国”APP、江门干部网络学院网站等平台学习习近平法治思想,同时积极参加上级部门及司法局组织的各种培训，如“机关周五讲坛”、2023年江门市基层行政执法类公务员专题培训班、2023年行政执法培训班、2023年江门市法治能力提升主题培训班等，增强法治工作的责任感和使命感，提高基层行政执法类公务员法律素养和执法能力。二是聚焦省委“1310”具体部署推动法治台山建设。通过组织学习深刻领会省委十三届三次全会的丰富内涵、精神实质和重大意义，牢牢扭住“走在前列”的总目标，紧紧围绕改革、开放、创新“三大动力”，真正做到入脑入心、融会贯通，把思想和行动统一到省委的决策部署上来，切实把全会“1310”具体部署转化为医保领域实际行动，自觉推动医疗保障事业高质量发展。三是结合“民法典宣传月”“医保基金监管宣传月”等主题宣传活动，横向联合税务部门、基层社区卫生服务中心、各镇（街），统筹组织定点医药机构参与，通过开展政策法规宣讲活动、制作视频播放、派发宣传资料、悬挂横幅、宣传屏滚动播放等方式，重点宣传《宪法》、《中华人民共和国民法典》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等，营造良好法治宣传氛围。

        三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设的情况

      （一）落实法治建设主体责任。我局主要领导认真贯彻落实《中共中央办公厅国务院办公厅党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，认真落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，将法治建设列为全局重点工作，带头贯彻落实法治政府建设工作，听取法治政府建设工作情况汇报，协调解决法治政府建设工作中 遇到的难点。

       （二）带头学法守法用法。将学习宪法法律、党内法规等列入局党委理论学习中心组学习、支部“三会一课”学习和领导干部集体学法的计划，主要领导定期主持全体干部学法，召开专题学习会学习习近平法治思想，要求全体干部尊崇法律、遵守法律程序，严格依法行政；带头考试和申报行政执法证件，积极参加法治能力提升主题培训班；组织重大案件集体讨论，结合执法办案实践，深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和行政处罚材料基准适用规则等法律法规，通过组织办案人员通过讨论、分析等方式，认真总结案件查办经验做法，实现“一案一总结”巩固提升执法能力；  

        （三）依法依规进行决策。严格落实《台山市重大行政决策程序规定》，严格执行重大行政决策法定程序，全面推动政务公开；制定并落实《台山市医疗保障局规范性文件管理规定》，严格实行合法合规性审查。

         四、主要措施及成效

       （一）严格依法行政，规范行政行为。一是全面落实行政执法三项制度。持续推进行政执法“两平台”应用全覆盖，实现执法信息公开透明、执法全过程留痕。认真落实行政执法公示制度，以“谁执法谁公示”为原则执行事前、事中、事后公开。执法全过程记录制度及重大执法决定法制审核制度等“三项制度”。全面推行执法全流程记录，把规范严格公正文明贯穿执法全过程，从源头上预防和减少执法突出问题。落实重大执法决定法制审核制度，严格落实《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，由法制审核人员对案件的执法权限、执法依据、法定程序等进行合法性审核。二是加强行政执法监督。强化法制审核工作，今年以来，审核行政处罚案件20宗，保障执法决定的合法性、合理性。开展行政执法案卷评查工作，对今年以来办结的行政执法案卷开展全面自查自纠，及时发现并纠正执法工作中存在的突出问题。落实行政与司法衔接机制，加强与检察院、公安局的沟通对接，积极探讨医保领域可移送情形。

      （二）做好政务信息公开，自觉接受监督。全面推进政务公开工作，严格做到“权力取得要依法，权力行使按流程，权力运行要公开，权力运行受监督”。强化行政权力网上公开透明运行，对所有公共服务事项和行政权力事项目录、法律依据、办理程序、办理时限、联系方式、投诉渠道等逐项在门户网站及时公布，同时做好民生领域信息公开，主动公开全市医疗救助相关信息，公开医保住院、门诊支付方式改革相关政策信息，积极回应群众关切；贯彻落实“双公示”制度，严格践行“以公开为常态、不公开为例外”，利用广东省行政执法信息公示平台、“信用台山”平台和我局政府门户网站，妥善做好行政执法信息公示工作，进一步推进执法信息公开，提高执法透明度和公信力。

       （三）扩大法治宣传覆盖面，丰富普法宣传形式。严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，制定年度普法计划和普法责任清单，及时向社会公布，接受社会监督。一是开展集中宣传月活动。以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题开展为期一个月的基金监管集中宣传月活动。横向联合市税务局、台城社区卫生服务中心、各镇（街），统筹组织定点医药机构参与，向广大群众共发放宣传海报10000余张，宣传折页15000余份，制作宣传专栏30个，制作打击欺诈骗保动漫短视频1个，通过微信公众号宣传医保政策解读文章10余篇，充分扩大宣传覆盖面；二是全年开展医保政策法规宣传和培训。持续开展医保政策宣传活动，集中宣传解读待遇保障、医药服务、基金监管、公共服务等市民最关心的问题。2023年共面向群众和定点医药机构开展医保政策（经办服务）宣传活动5次、基金监管法律法规和案例宣讲培训会1场，诚信医保主题教育活动1次，持续保持医保基金监管高压态势，推动全社会共同关注、支持、参与医保基金监管工作，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

        (四)深入推进“放管服”改革，提升政府服务效能。紧密围绕我市深化改革决策部署，严格贯彻各项惠民医疗保障政策,提高医保公共服务能力，提升我市参保人员的医疗保障幸福感、获得感和安全感。一是健全医保经办网络体系。我局下属事业单位市医保中心于今年1月31日全部完成医保经办职责交接工作,在全市17个镇（街）统一设置医保经办服务点，承担医保经办服务及医保政策宣传等医保服务职能，把高频12个医保政务服务事项统一下沉办理。二是提升医保公共服务能力。制定台山市2023年度医保经办系统练兵比武活动实施方案，开展“练兵比武”活动，每月组织经办人员进行集中培训，已举办5期专题培训，累计培训超132人次，有效提升基层经办队伍的业务能力和水平。2023年10月，组建的台山医保经办代表队参加江门市医保经办系统2023年练兵比武赛荣获团体三等奖。三是推进医保经办服务标准化、规范化建设。实现医疗保障经办工作“一站式”服务、“一单制”结算。落实全市37家定点医疗机构实现江门市域内医疗救助和基本医疗保险、大病保险“一站式”结算，全市已开通非急诊且未转诊的省内临时异地就医人员免备案直接结算，切实减轻参保群众“跑腿”、“垫资”负担。四是健全医保业务线上办理服务网络。通过广东政务服务网、“粤省事”“粤医保”微信小程序和“粤智助”自助服务终端机，向参保群众提供医保经办服务政务服务事项线上办理和自助办理服务。目前,我市17个镇(街)公共服务中心和各行政村均已配备“粤智助”自助平台机器，共有15项医保便民事项上线“粤智助”平台;“粤医保”微信小程序上线跨省和省内跨市异地、门诊选点登记等业务就医备案一键办，实现异乡不愁医、看病不再难。

      （五）织密基金监管网，提升基金监管能力。开展基金监管年专项整治行动，深入推行“全方位”监管机制，进一步完善日常检查、专项检查、交叉检查等相结合的多形式检查制度。综合运用智能审核、经办稽核、监督检查、联合执法等方式，对定点医药机构使用医疗保障基金的行为进行全覆盖检查。一是强化部门协同监管。召开台山市医疗保障基金安全监管联席会议2次，充分发挥议事协调作用，各成员单位联动合作，建立紧密协作的沟通机制，为医保基金监管进言献策。加强与公安、卫健、市场监管、纪检监察等部门联动，加强信息共享和联合执法，联合市场监管部门积极开展跨部门“双随机、一公开”检查3次，联合卫健部门开展医保政策执行专项督导，对涉嫌犯罪、违反党纪政纪或其他领域法律法规的，移送相关部门处理，形成协同监管合力。二是加大专项检查力度。制定《2023年台山市医疗保障基金监管年专项整治行动方案》，聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材存在“三假”突出问题，积极引入第三方专业力量，参照飞行检查模式，开展打击欺诈骗保专项整治，开展检查检验、康复理疗、精神类疾病诊疗项目为重点的专项治理，共检查定点医疗机构47家次，查处行政处罚案件20宗，有效整治各类违法行为。严格执行行政处罚“双公示”制度，主动曝光医疗保障领域违法违规行为，关联定点医药机构信用评定，增强震慑效应。三是积极开展医药领域腐败问题集中整治。持续抓好全市医疗保障基金监管工作，整治医药领域不正之风，以专项整治促进医保系统干部作风转变，推进全市医疗保障基金监管提质增效，努力营造风清气朗的医药发展环境。

       （六）畅通投诉举报渠道，提升社会监督效果。主动曝光医疗保障领域违法违规行为，增强震慑效应，2023年我局共主动曝光20宗行政处罚信息。积极宣传《江门市医疗保障局关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，设立举报投诉奖励专项资金，畅通投诉举报途径，公开监督举报电话。完善社会监督员制度，组建以医保管理人员、人大代表、政协委员为主的25人医保基金社会监督员队伍，组织召开社会监督员会议，听取相关建议意见，发挥社会监督员对医保基金使用和医疗行为监督的作用，引导全社会关注和支持打击欺诈骗保工作，鼓励社会各界积极提供查办欺诈骗保案件线索，形成社会监管合力，推进建立社会共治格局。

       （七）加强行政复议和行政应诉工作。认真贯彻执行《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政复议法实施条例》等法律法规规定，积极履行行政复议和行政应诉工作法定职责。在履行行政检查、行政处罚职能的过程中，严格履行告知义务，明确告知行政相对人法定期限内有行政复议、行政诉讼的权利；强化执法人员依法行政能力，规范行政执法程序，使用自由裁量权力得当适宜。严格贯彻落实行政机关负责人应诉制度。2023年我局暂无行政复议和行政诉讼案件。

      （八）大力提升执法人员法制素养。2023年，我局依托理论学习中心组学习，由领导干部带头苦练法制基本功，大力推进全员学法，坚持以提升能力素质为核心，加强执法培训，组织执法考试，着力提升医保队伍的执法能力、职业素养和专业水平。一是积极参加法制培训班，通过理论学习医保执法程序、证据的种类和效力、医保违规行为分类及处罚的种类等，迅速提升医保执法队伍法治思维能力。二是以检代训，结合执法办案实践经验，抓好案后总结，坚持把“一案一总结”作为巩固提升监管能力的重要形式，组织办案人员通过讨论、分析等方式，认真总结案件查办经验做法，交流工作体会，提高执法素养。三是大力推行法律顾问制度。我局聘请律师事务所担任我局法律顾问，为重大决策、重大行政行为提供法律意见，协助起草、修改重要的法律文书和重大合同，参与处理行政复议、诉讼、仲裁等法律事务，切实推进医保领域依法行政和规范执法水平的提升。

       五、2023年度推进法治政府建设存在的不足和原因

       2023年，我局按照推进法治政府建设工作要求，逐步健全各项工作制度，规范行政执法行为，为医疗保障工作提供了有力的法治保障。但因医保部门为成立不久的部门，人员流动性大，新加入医保队伍的人员法律专业知识比较欠缺、实战经验少，能力素质和执法水平仍须进一步提高。

         六、2024年推进法治政府建设主要安排

       （一）加强法治建设组织领导，推动法治政府建设。继续深入学习贯彻落实党的二十大精神、习近平法治思想和“一规划两纲要”，切实履行党政主要负责人法治建设第一责任人职责，加强党对全面依法行政工作的领导。

      （二）依法全面履行医保职能，为群众提供优质服务。持续推进“放管服”改革，优化提升公共服务能力，为群众提供更优质便捷的医保服务。持续推动医保基金常态化监管，完善综合监管模式，加强社会监督，共同维护医保基金安全。

       （三）加大学法普法力度，营造良好社会法治化氛围。继续强化领导带头学法尊法学法守法用法，加大法治培训和业务培训力度，提升干部队伍运用法治思维和法治方式能力；积极扩大法治宣传覆盖面，营造浓厚法治氛围。

                                                                         台山市医疗保障局

                                                                        2023年11月6日