2021年，我局紧密围绕市委市政府的中心工作和上级部门的安排部署，为了进一步落实习近平法治思想，深入贯彻《法治中国建设规划（2020－2025年）》《法治社会建设实施纲要（2020－2025年）》《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》，结合我市医疗保障工作实际，深入推进法治政府建设，有力促进医疗保障工作的法治化和规范化，现将2021年度贯彻落实情况报告如下：

        一、依法全面履行政府职能，促进医保事业发展。

     （一）持续做好疫情防控医疗保障工作。按照省、市新冠肺炎防控工作要求，做好相关医疗保障政策的衔接，严格执行两个确保，继续按省规定做好“应检尽检”核酸检测和新冠疫苗医保结算政策指导和落实工作。一是及时拨付核酸检测费用筑牢疫情防控线。常态化疫情防控期间，不断扩大特殊保障范围，将省新冠肺炎防控指挥办明确的“应检尽检”重点人群开展核酸检测费用纳入医保支付范围;二是调整核酸检测费用降低疫情防控成本。继续组织医院落实核酸检测试剂集中采购，合理调整核酸检测项目价格，核酸检测项目（单检）的费用由最初的152元降低到60元，核酸检测项目（混检）的价格降低到12元/样本，有效保障检测试剂的供应，降低检测成本;三是上解资金全力保障新冠疫苗接种。全民免费接种新冠病毒疫苗是预防控制新冠病毒感染疫情的有效手段。我局主动对接社保、财政部门，及时上解11255万元新冠病毒疫苗费用专项资金用于新冠病毒疫苗费用的支付，助力全民免费接种新冠疫苗;四是开展专项检查抓实抓细疫情防控措施。开展零售药店登记报告制度检查，认真查看购药人员信息登记等相关台账，细致核查药店是否检测入店顾客的体温、检查佩戴口罩和扫码情况，督促定点零售药店落实购买发热、咳嗽药品人员信息登记工作，充分发挥零售药店“前沿”“哨点”作用。

      （二）推进医疗保障制度和政策调整优化。一是积极贯彻落实市级救助办法，突出重点分类施救，主动服务，提高医疗救助经办水平；二是加快推进医保信息化建设；三是认真组织落实药品、高值医用耗材集中采购改革；四是完善评议组织制度，助推医保支付方式改革；五是推进基本医疗费用实时结算，实现医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务，减轻参保人的就医负担；六是加快构建分类保障体系，完善基本医疗保险筹资机制；七是稳步提高基本医疗保险待遇水平，完善公平适度的待遇保障机制;八是强化部门联动，促进全民参保。

        二、完善依法行政制度体系，推进行政决策科学化民主化法治化。

       （一）健全决策合法性机制。一是建立台山市基本医疗保险基金安全监管部门联席会议制度，由我局牵头，由人社、财政、卫健、公安、审计、市监、税务及社保9个部门组成。凡涉及基金监管方面的重要事项和医保支付事项，由联席会议商议决定，充分发挥联席会议制度的议事协调作用；二是健全科学民主依法决策机制，贯彻落实《重大行政决策程序暂行条例》，制定重大行政决策目录，严格履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论等法定程序；三是落实“三重一大”事项集体决策制度。依法依规对重大事项进行决策，确保决策的科学化、规范化和法治化，着力有效地推动各项工作全面进入法治轨道；四是落实法律顾问制度。依法聘请执业律师担任我局常年法律顾问，充分发挥法律顾问作用，为我局重大事项、重大决策、行政执法等事项提供法律意见和建议，推进我局各项重大决策合法合规。

       （二）贯彻落实行政执法责任制。一是建立权责明确、行为规范、监督有效、保障有力的行政执法体制，落实行政执法工作制度。全面梳理、编制权力和责任清单，构建医疗保障执法责任与执法权力相对应，有权必有责、用权必担责的执法责任体系；二是严格贯彻落实行政执法“三项制度”，制定行政执法公示办法、执法全过程记录制度及重大执法决定法制审核制度，公开随机抽查事项清单、行政执法全过程记录清单及重大行政执法决定法制审核清单；三是严格按照法定程序执法。在执法过程中做到主体合法，程序合法，适用法律正确，确保案件办理有登记、有过程、有归档；四是严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，制定年度普法计划和普法责任清单，及时向社会公布，接受社会监督。

         三、强化对行政权力的制约和监督。

      （一）全面推进政务公开工作。严格做到“权力取得要依法，权力行使按流程，权力运行要公开，权力运行受监督”。强化行政权力网上公开透明运行，对所有公共服务事项和行政权力事项目录、法律依据、办理程序、办理时限、联系方式、投诉渠道等逐项在门户网站及时公布。

       （二）贯彻落实“双公示”制度。严格践行“以公开为常态、不公开为例外”，利用广东省行政执法信息公示平台、“信用台山”平台和我局政府门户网站，妥善做好行政执法信息公示工作，进一步推进执法信息公开，提高执法透明度和公信力。

       （三）进一步加强政策解读工作。在重大政策出台、重点工作推进时，履行好政策解读职责，注重解读内容的及时性和实效性，切实做到政策文件与解读工作同步组织、同步部署。

      （四）严格依法处理举报投诉。对上级部门转来的投诉举报及时核查，并将相关情况函复上级部门。同时，积极宣传《江门市医疗保障局关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，畅通举报途径，引导全社会关注和支持打击欺诈骗保工作并鼓励社会各界积极提供查办欺诈骗保案件线索，形成社会监管合力。

        四、健全矛盾纠纷多元化解机制。

      （一）加强行政复议和行政应诉工作。认真贯彻执行《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政复议法实施条例》等法律法规规定，积极履行行政复议和行政应诉工作法定职责。在履行行政检查、行政处罚职能的过程中，严格履行告知义务，明确告知行政相对人法定期限内有行政复议、行政诉讼的权利。

       （二）严格贯彻落实行政机关负责人应诉制度。2020年我局行政机关负责人出庭应诉率达到100%，积极充分化解社会矛盾纠纷，切实强化了机关负责人依法行政的责任感，提升行政执法的公信力，增强了我局的法治意识格局，从而进一步提高决策水平。2021年我局无行政诉讼案件。

        五、推动执法信息化、监督智能化建设水平进一步提升。

      （一）推动“双随机、一公开”监管模式向纵深发展。建立健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础的新型监管机制。今年以来，按照抽查覆盖企业不低于5%的比例随机抽查了12家定点医药机构，其中，按照年度总抽查次数20%以上的抽查比例，作为牵头单位联合市卫健局开展了四次跨部门联合抽查，切实推进跨部门联合监管，实现“进一次门、查多项事”。

      （二）全面推行移动办案“两平台”。组织全体执法人员学习“两平台”应用操作，通过平台录入行政检查14宗，行政处罚1宗。积极推动行政执法行为“全过程网上办理”和“执法在线智能化监督”，实现案卷电子化及执法办案全过程留痕和可回溯管理。

       （三）推行“医保电子凭证”应用。进一步推进“粤省事”政务服务平台建设工作，开拓“互联网+医保”的广度和深度，我局通过多渠道、多形式、全方位的宣传方式推广“医保电子凭证”，台山市已有230家定点医药机构纳入医保电子凭证上线应用范围，覆盖率99%。2021年上半年，联合银联、支付宝、微信等第三方平台，在各大定点医药机构、教育部门、各市直单位、街道及乡镇政府的大力配合支持下，继续开展“进社区、进乡村”等深入基层一线宣传推广电子医保凭证应用推进工作，截至现在，我市参保人医保电子凭证激活人数已达30万人。

       （四）扎实推进医保标准化建设。一是精心谋划，稳步推进上线工作。根据江门市推进国家医保信息平台上线的工作部署，成立以市政府分管领导为组长的工作专班，并按照全市上线工作方案，精密统筹、组织、督导各级经办机构（市社保局、镇街）、各定点医疗机构做好上线各项准备工作，先后7次组织经办机构、定点医疗机构开展上线工作培训会议，指导辖区32家定点医疗机构完成三目匹配、接口联调等工作，按照时间节点协调市社保局和各定点医疗机构推进15 项医保信息业务编码贯标工作，全力确保国家医疗保障信息平台顺利上线并运行;二是部门联动，加强平台运行监测。会同各级经办机构持续做好平台正式运行后监测工作，收集平台数据优化、功能完善的有关建议，对医疗救助系统功能改造按规定提出需求申报，协助江门对医保平台相关功能、粤医保小程序进行业务测试。同时加强平台上线宣传工作，密切关注社会舆论，及时回应关于平台上线有关医保政策咨询;三是便捷服务，推进异地就医直接结算。推进基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算系统建设，横纵向深入推进异地就医（含省内、跨省）联网结算，扩大异地就医住院费用直接结算定点医疗机构范围，推进更多的医疗机构接入国家、省内异地就医结算平台。此前我市6家定点医疗机构已实现住院费用跨省、省内直接结算，在此基础上，今年我局依托国家医保平台建设，积极推进门诊费用跨省异地就医结算工作，目前已实现较大突破，共有7家定点医疗机构均开通门诊费用跨省异地就医结算，而门诊费用省内异地就医结算的医院扩大到23家，为参保群众提供更加方便快捷、住院门诊一体化的异地就医直接结算服务。

        六、强化落实责任，狠抓法治建设重点环节。

       （一）组织保障和落实机制情况。

        一是我局领导班子带头宣传贯彻习近平法治思想，专题学习《法治中国建设规划（2020－2025年）》《法治社会建设实施纲要（2020－2025年）》《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》，加强研究推动“一规划两纲要”贯彻落实。我局作为新成立的民生部门，坚持以人民为中心的工作理念，严格依法制定各类医疗保障政策文件，让人民群众在医疗保障服务当中感受到切切实实的满意度、获得感;二是加强组织领导，形成保障合力。我局将法治建设和依法行政工作纳入重要议事日程，与业务工作发展同部署、同推进、同督促、同考核。把法治工作导贯穿到医疗保障工作的方方面面，及时研究解决法治建设中的有关重大问题;三是落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责。我局“第一责任人”自觉履行“班长”职责，带头贯彻落实党委、政府关于法治建设决策部署，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。

       （二）开展法治教育，构建法治工作格局。积极组织干部职工遵法学法守法用法，运用法治思维和法治方式推动医疗保障法治文化建设上新台阶。一是强化政治理论学习，通过党组扩大会议学法课堂等形式，系统学习《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《中华人民共和国行政处罚法》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等法律规定,不断强化党员干部的法治意识；二是组织全体干部职工参加年度普法考试；三是加强内部学习培训，采取自学、业务股室轮训等方式，对全体干部职工进行全方位、多维度的法规和业务培训；四是积极参加上级部门各种培训和“机关周五讲坛”，增进法治工作的责任感和使命感。

       （三）落实各项监管措施，提升基金监管能力。一是组织开展定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理 “回头看”检查、基本医疗保险（生育保险）月度专项检查、“双随机、一公开”抽查、飞行检查、“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保专项治理检查、兄弟县市交叉检查等，采取全覆盖现场检查与网上监控相结合的方式加强对定点医药机构的监管；二是严厉查处骗保行为。2021年，我局立案查处4宗骗取医保基金的案件；三是设立举报投诉奖励专项资金，畅通投诉举报渠道，公开监督举报电话；四是主动曝光一批在医疗保障领域违法违规行为的典型案例，增强震慑效应。

       七、多措并举加强普法宣传，深入推进法治入户。

      （一）作客一档普法节目。4月20日上午，我局基金监管和法规股李小凤股长作客一档由我市委政法委、司法局、普法办联合广播电视台制作的普法广播节目《法治在线》，特别对2021年5月1日出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》出台背景、意义、基金使用相关主体责任，欺诈骗保行为及投诉举报方式、医保电子凭证激活方式等内容做了详细介绍宣传。

       （二）举办一期培训班。4月28日上午 ，我局邀请广东国智律师事务所马远斌律师到我市开展《条例》专题培训班。马律师结合实际典型案例及亲身工作经验，围绕《条例》规定，重点对欺诈骗保的定义、表现形式和法律责任做了深入剖析讲解。本次参加培训人员有我局王开裕局长、陈品耀副局长及全体职工、市社保局业务骨干、两定机构相关负责人共约90人。

     （三）开展一场户外宣传。4月29日上午，我局携手建设银行联合举办《条例》及医保政策集中宣传日活动，现场向群众介绍欺诈骗保、医保电子凭证激活应用、特定病种申办、医疗救助等医保政策知识，获得群众的积极反响及支持。

      （四）发动N家两定机构、服务中心辐射宣传。我局印刷《条例》宣传海报、问答手册、折页等资料，免费分发摆放在两定机构、行政服务中心、各镇街公共服务中心等人流量密集场所，并鼓励各机构利用场所的多媒体设备，积极播放上级医保局制作的《条例》宣传视频，以点带面，大大扩大了受众人数。

       八、存在的主要问题

      （一）法治思维和依法行政能力较为薄弱。工作人员依法行政意识和依法决策、依法办事的能力有待进一步提高，执法人员法律法规知识、依法监督管理的能力有待进一步提升。

      （二）普法工作理念陈旧、形式单一。“谁执法谁普法”责任制还需进一步落到实处，开展法治宣传培训教育大多局限于传统的模式，缺乏有效的宣传方式提升普法工作的吸引力和时效性。    

        九、下一步工作设想

      （一）继续推进各项医保政策。一是按照省局和江门市局的部署，积极配合做好基本医疗保险省级统筹有关工作，稳步提高参保人的待遇保障水平；二是进一步扩大异地就医定点医疗机构范围，推进更多的医疗机构接入省内、国家异地就医结算平台；三是逐步建立医疗服务价格动态调整机制，落实和执行好国家、省、市有关医药集中采购政策，继续完善医疗服务价格项目管理。

      （二）加强法治工作队伍建设和执法保障。制定下年度培训计划，分级分类开展专业培训，加强理想信念教育和实践锻炼，提升法治工作队伍的职业素养和业务能力，强化使命担当。加大经费投入，配置齐全的执法全过程记录硬件设备、设施、工作场所等。

       （三）加大医保法律政策宣传力度。进一步挖掘更具有操作性的宣传形式，改善法治政府建设软环境，加大普法力度，推动主流媒体宣传医疗保障法规政策常态化，让医疗保障法律政策能够真正的深入人心。

      （四）持续加强基金管理。做好“十四五”期间医疗保障政策和基金可持续发展等分析研究，提高医保各方使用基金的前瞻性和合理性，确保基金风险可控、安全运行。

      （五）加快推进医保信息化建设。进一步推广医保电子凭证应用全覆盖，做好信息业务编码标准动态维护和落地使用，全面推行移动办案“两平台”，推动“双随机、一公开”纵深发展，配合省、市推进医疗保障信息平台建设。

                                                                                         台山市医疗保障局                                                          

                               2021年12月2日