2020年，我局紧密围绕市委市政府的中心工作和上级部门的安排部署，深入贯彻《法治政府建设实施纲要（2015-2020年）》，认真落实《台山市2020年依法行政工作要点》，结合我市医疗保障工作实际，深入推进法治政府建设，有力促进医疗保障工作的法治化和规范化，现将2020年度贯彻落实情况报告如下：

       一、依法全面履行政府职能，落实惠民利企业医保政策

     （一）落实特殊医保政策，筑牢疫情防控的医保防线。疫情防控期间，我局严格做好相关医疗保障政策的衔接，通过贯彻多项应急性政策，确保疫情防控医疗保障防线筑牢筑稳，一是落实各项特殊医疗保障政策，通过实施新冠肺炎参保患者特殊医保报销政策、异地就医特殊保障政策、新冠治疗费用特殊支付政策等，实现两个确保要求；二是强化核酸检测医疗保障政策，对疫情结束前“应检尽检范围”核酸检测所需经费，由医保基金支付的部分按规定纳入我市统筹基金支付范围，同时落实好核酸检测试剂和相关耗材的集中采购工作，大幅度降低群众进行核酸检测的费用负担；三是精准调付预拨资金，向定点医疗机构增拨一次性预付款和拨付一次性周转金，切实减轻定点医疗机构疫情防控资金周转压力；四是落实医疗保险费缓缴及减征政策，切实减轻受疫情影响企业及参保人的经济负担，助力企业复工复产；五是全力协助维持药械市场秩序，做好定点医药机构医药物资储备及价格监测。

     （二）履行医疗保障职能，促进医保事业发展。一是积极贯彻落实市级救助办法，突出重点分类施救，不断增强我市医疗救助托底保障能力；二是完善基本医疗保障和大病保险机制，调整政府全额资助参保的困难居民范围，逐步提高城乡医保财政补助标准；三是完善药品、耗材和医疗服务价格管理机制改革，采取多措并举的方式，督促各医疗机构按节点完成采购任务；四是深化医保支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制。建立医保支付制度评议组织，促进医疗机构集体协商；五是推进基本医疗费用实时结算，实现医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务，减轻参保人的就医负担；六是落实国家、省有关港澳人员参加社会保险政策和粤港澳大湾区规划纲要，推进、完善有关港澳居民参保政策，保障其医疗保险待遇，助推大湾区建设。

       二、完善依法行政制度体系，推进行政决策科学化民主化法治化

     （一）健全决策合法性机制。一是建立医保基金安全监管部门联席会议制度，由我局牵头，由人社、财政、卫健、公安、审计、市监及社保8个部门组成。凡涉及基金监管方面的重要事项，由联席会议商议决定，充分发挥联席会议制度的议事协调作用。二是健全科学民主依法决策机制，贯彻落实《重大行政决策程序暂行条例》，制定重大行政决策目录，严格履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论等法定程序；三是落实“三重一大”事项集体决策制度。依法依规对重大事项进行决策，确保决策的科学化、规范化和法治化，着力有效地推动各项工作全面进入法治轨道；四是落实法律顾问制度。依法聘请执业律师担任我局常年法律顾问，充分发挥法律顾问作用，为我局重大事项、重大决策、行政执法等事项提供法律意见和建议，推进我局各项重大决策合法合规。

      （二）贯彻落实行政执法责任制。一是建立权责明确、行为规范、监督有效、保障有力的行政执法体制，落实行政执法工作制度。全面梳理、编制权力和责任清单，构建医疗保障执法责任与执法权力相对应，有权必有责、用权必担责的执法责任体系；二是严格贯彻落实行政执法“三项制度”，制定行政执法公示办法、执法全过程记录制度及重大执法决定法制审核制度，公开随机抽查事项清单、行政执法全过程记录清单及重大行政执法决定法制审核清单；三是严格按照法定程序执法。在执法过程中做到主体合法，程序合法，适用法律正确，确保案件办理有登记、有过程、有归档；四是严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，制定年度普法计划和普法责任清单，及时向社会公布，接受社会监督。

       三、强化对行政权力的制约和监督

      （一）全面推进政务公开工作。严格做到“权力取得要依法，权力行使按流程，权力运行要公开，权力运行受监督”。强化行政权力网上公开透明运行，对所有公共服务事项和行政权力事项目录、法律依据、办理程序、办理时限、联系方式、投诉渠道等逐项在门户网站及时公布。

      （二）贯彻落实“双公示”制度。严格践行“以公开为常态、不公开为例外”，利用广东省行政执法信息公示平台、“信用台山”平台和我局政府门户网站，妥善做好行政执法信息公示工作，进一步推进执法信息公开，提高执法透明度和公信力。

      （三）进一步加强政策解读工作。在重大政策出台、重点工作推进时，特别是疫情防控和复工复查期间的各项特殊医疗保障政策，履行好政策解读职责，注重解读内容的及时性和实效性，切实做到政策文件与解读工作同步组织、同步部署。

     （四）严格依法处理举报投诉。对上级部门转来的投诉举报及时核查，并将相关情况函复上级部门。同时，积极宣传《江门市医疗保障局关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，畅通举报途径，引导全社会关注和支持打击欺诈骗保工作并鼓励社会各界积极提供查办欺诈骗保案件线索，形成社会监管合力。

       四、健全矛盾纠纷多元化解机制

      （一）加强行政复议和行政应诉工作。认真贯彻执行《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政复议法实施条例》等法律法规规定，积极履行行政复议和行政应诉工作法定职责。在履行行政检查、行政处罚职能的过程中，严格履行告知义务，明确告知行政相对人法定期限内有行政复议、行政诉讼的权利。

     （二）严格贯彻落实行政机关负责人应诉制度。我局行政机关负责人出庭应诉率达到100%，积极充分化解社会矛盾纠纷，切实强化了机关负责人依法行政的责任感，提升行政执法的公信力，增强了我局的法治意识格局，从而进一步提高决策水平。

        五、推动执法信息化、监督智能化建设水平进一步提升

      （一）推动“双随机、一公开”监管模式向纵深发展。建立健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础的新型监管机制。今年以来，按照抽查覆盖企业不低于5%的比例随机抽查了11家定点医药机构，其中，按照年度总抽查次数20%以上的抽查比例，作为牵头单位联合市卫健局开展了两次跨部门联合抽查，切实推进跨部门联合监管，实现“进一次门、查多项事”。

      （二）全面推行移动办案“两平台”。组织全体执法人员学习“两平台”应用操作，通过平台录入行政检查11宗，行政处罚1宗。积极推动行政执法行为“全过程网上办理”和“执法在线智能化监督”，实现案卷电子化及执法办案全过程留痕和可回溯管理。

     （三）推行“医保电子凭证”应用。进一步推进“粤省事”政务服务平台建设工作，开拓“互联网+医保”的广度和深度，我局通过多渠道、多形式、全方位的宣传方式推广“医保电子凭证”，台山市已有208家定点医药机构纳入医保电子凭证上线应用范围，覆盖率98%，力争年底实现全覆盖应用，推动医保管理和服务走向更高水平，让“数字政府”改革建设成果惠及更多人民群众，让我市参保人可以享有更便捷、更智能、更高效的医保服务。

     （四）扎实推进医保标准化建设。推进统一的医疗保障信息业务编码标准，形成全国“通用语言”，按照国家医疗保障局的“统一分类、统一维护、统一编码、统一发布、统一管理”总体要求，督导定点医药机构进行维护和上报，按时保质做好编码维护工作。

       六、强化落实责任，狠抓法治建设重点环节

     （一）组织保障和落实机制情况。 一是领导班子带头深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记视察广东重要讲话精神、全面依法治国新理念新思想新战略和系列重要讲话精神。我局作为新成立的民生部门，坚持以人民为中心的工作理念，严格依法制定各类医疗保障政策文件，让人民群众在医疗保障服务当中感受到切切实实的满意度、获得感。二是加强组织领导，形成保障合力。我局将法治建设和依法行政工作纳入重要议事日程，与业务工作发展同部署、同推进、同督促、同考核。把法治工作导贯穿到医疗保障工作的方方面面，及时研究解决法治建设中的有关重大问题。三是落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责。我局“第一责任人”自觉履行“班长”职责，带头贯彻落实党委政府关于法治建设决策部署，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。

      （二）开展法治教育，构建法治工作格局。积极组织干部职工遵法学法守法用法，运用法治思维和法治方式推动医疗保障法治文化建设上新台阶。一是强化政治理论学习，通过党组会议、党组理论中心小组学习、党支部“三会一课”、专题研讨等形式，系统学习了习近平新时代中国特色社会主义思想、《习近平谈治国理政》第三卷、《民法典》等党规党章，不断强化党员干部的法治意识；二是组织全体干部职工参加年普法考试；三是加强内部学习培训，采取自学、业务股室轮训等方式，对全体干部职工进行全方位、多维度的法规和业务培训；四是积极参加上级部门各种培训和“机关周五讲坛”，增进法治工作的责任感和使命感；五是组织开展在线观看庭审活动，推动领导干部“关键少数”学法用法工作制度化、规范化、常态化。

      （三）落实各项监管措施，提升基金监管能力。一是巩固治理成果，强化专项监管。持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，以“两类机构”为重点，会同相关部门分类推进医保违法违规行为的专项治理，进一步规范医保经办和医疗服务行为。同时，根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，对锁定的可疑定点医药机构开展深入立案调查，形成高压态势，促进长效机制的建设；二是引入第三方监管力量。委托中国人寿保险股份有限公司江门分公司对我市定点零售药店履行服务协议和服务承诺等情况提供现场检查、取证服务，进一步规范医药服务行为，提升医药服务质量。

专项治理过程中，我局对涉嫌违规违法使用医保基金的行为采取强有力措施，严查深挖、主动作为。2020年，我局查处为欺诈骗保案件1宗，形成打击欺诈骗保的震慑作用。

       （四）召开城乡居民医保参保宣传发动工作会议。我局会同市税务局、市社保局于召开全市城乡居民参保宣传发动工作会议，部署新一年度参保宣传发动工作，向各镇街和有关部门参会人员详细解读了参保宣传发动工作要点和注意事项、征缴业务等内容，明确2021年度城乡居民医保集中参保缴费时间、个人缴费标准等事项。

       七、多措并举加强普法宣传，深入推进法治入户

      （一）开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动。一是加大主流媒体宣传力度。参加台山市广播电视台《法治在线》的普法宣传栏目，通过欺诈骗保典型案例，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策的规定、宣传欺诈骗保有奖举报奖励办法及举报投诉渠道，扩大医疗保障政策知晓率。二是做好线上线下权威发布。（1）通过网站门户发布相关法律法规和政策的宣传；（2）编印宣传资料共计1.5万余份，制作横幅114条在各镇（街）政府（办事处）、两定医药机构悬挂张贴、摆阅及发放。将法治元素直接导入社会规范中，强化法治意识，积极营造全社会齐抓共管、自觉抵制欺诈骗保的良好氛围。三是严格落实疫情防控要求，对各定点医药机构、经办机构等相关工作人员进行“云培训”，强化法治思维，树牢风险意识。

      （二）开展全民参保宣传工作。一是印刷参保宣传横幅630条、海报800份，由镇街派发到每个行政村；二是在台山市广播电台、电视台、网站、台山发布、百峰山下、台山融媒等微信公众号连续两周不少于70次播放《致台山市城乡居民的一封信》，温馨提醒我市城乡居民医保参保宣传发动要点和注意事项；三是联系台山电视台通过“百峰山下”做一期城乡居民医保参保宣传发动工作以及相关政策的栏目，力求做到政策、经办服务家喻户晓。

      （三）举办医疗保障业务及法规培训班。我局举办了病案编码管理培训、反欺诈骗保行为培训、电子医保凭证应用培训等专题培训，邀请工程师、专家授课讲解，提升了全市定点医药机构医疗的业务能力、反欺诈自律意识和风险防范能力，确保医保基金安全、规范、有效使用，共同守护好老百姓的“救命线”。

      （四）疫情知识普及宣传，加强正面舆论引导。我局向202家定点医药机构发放《致医保定点医药机构的一封信》300余份；在单位大院显著位置悬挂宣传横幅、利用单位宣传栏宣传疫情防控宣传标语，全方位普及防控知识，确保辖区居民全知晓。

       八、存在的主要问题

      （一）法治思维和依法行政能力较为薄弱。工作人员依法行政意识和依法决策、依法办事的能力有待进一步提高，执法人员法律法规知识、依法监督管理的能力有待进一步提升。

      （二）医保法规不完善、制度不健全，执法依据不充分。国务院暂未出台专门的关于医疗保障基金监管行政执法的行政法规。对于群众反映强烈的热点难点问题，也因为缺乏相应的法律依据，致使很多问题难以解决。

      （三）普法工作理念陈旧、形式单一。“谁执法谁普法”责任制还需进一步落到实处，开展法治宣传培训教育大多局限于传统的模式，缺乏有效的宣传方式提升普法工作的吸引力和时效性。    

       九、下一步工作设想

      （一）继续推进各项医保政策。一是按照省局和江门市局的部署，积极配合做好基本医疗保险省级统筹有关工作，稳步提高参保人的待遇保障水平；二是进一步扩大异地就医定点医疗机构范围，推进更多的医疗机构接入省内、国家异地就医结算平台；三是逐步建立医疗服务价格动态调整机制，落实和执行好国家、省、市有关医药集中采购政策，继续完善医疗服务价格项目管理。

      （二）加强法治工作队伍建设和执法保障。制定下年度培训计划，分级分类开展专业培训，加强理想信念教育和实践锻炼，提升法治工作队伍的职业素养和业务能力，强化使命担当。加大经费投入，配置齐全的执法全过程记录硬件设备、设施、工作场所等。

       （三）加大医保法律政策宣传力度。进一步挖掘更具有操作性的宣传形式，改善法治政府建设软环境，加大普法力度，推动主流媒体宣传医疗保障法规政策常态化，让医疗保障法律政策能够真正的深入人心。

      （四）持续加强基金管理。做好医保一体化改革方案评估、“十四五”期间医疗保障政策和基金可持续发展等分析研究，提高医保各方使用基金的前瞻性和合理性，确保基金风险可控、安全运行。

     （五）加快推进医保信息化建设。进一步推广医保电子凭证应用全覆盖，做好信息业务编码标准动态维护和落地使用，全面推行移动办案“两平台”，推动“双随机、一公开”纵深发展，配合省、市推进医疗保障信息平台建设。

                                                                                                        台山市医疗保障局

                                                                                                         2020年12月28日