2016年5月28日15时23分许，位于台山市端芬镇的凤凰峡景区受强降雨影响突发山洪，导致部分参加漂流活动的游客和漂流河道周边人员被山洪冲走，事故共造成8人淹溺死亡、10名游客受伤，直接经济损失878.65万元。

事故发生后，省委省政府高度重视，中央政治局委员、省委书记胡春华，省长朱小丹，省委常委、秘书长邹铭、副省长何忠友、袁宝成分别作出重要批示，要求各级各部门做好各项应急救援和善后处置工作。省安委办、省安全监管局迅速开展督促指导，立即对本起事故调查处理工作进行挂牌督办，并认真指导相关部门开展应急处置和事故调查工作。江门市委市政府认真贯彻落实上级指示批示精神，主要领导第一时间赶赴现场，迅速组织市直相关部门积极指导、全力支持台山市委市政府切实做好事故应急救援和善后处置工作，同时，部署全市各级、各部门单位认真吸取教训，举一反三，全面加强安全生产工作，立即在全市范围内开展安全生产大检查。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办〔2015〕55号）等法律法规规定，5月28日，江门市人民政府迅速成立由江门市安全监管局牵头负责，江门市公安局、江门市监察局、江门市水务局、江门市体育局、江门市旅游局、江门市总工会等部门以及台山市政府共同组成的台山市端芬镇“5·28”较大事故调查组，并从气象、水文等部门抽调技术专家参与事故原因技术分析。同时，邀请江门市人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组坚决贯彻落实省、市有关领导指示批示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故经过、原因、应急救援和善后处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

台山市金凤凰旅游度假有限公司

台山市金凤凰旅游度假有限公司（以下简称“金凤凰公司”）位于台山市端芬镇凤凰峡风景区，距离台山市市区约50公里，距端芬镇圩约10公里。金凤凰公司成立于2005年4月21日，注册资本138万元人民币，法定代表人为潘朝雄。现持有由台山市工商局于2015年1月9日核发的《营业执照》（营业期限为长期，经营范围包括：中餐类制售；旅馆业、漂流、水上娱乐、生态观光；提供会务服务；代订门票、酒店）、由江门市体育局于2012年6月20日核发的《广东省高危险性体育项目经营活动许可证》（有效期自2012年6月20日至2016年6月20日，许可项目：漂流）。

（二）事故相关单位情况

1.深圳市腾飞旅行社有限公司

深圳市腾飞旅行社有限公司（以下简称“腾飞旅行社”）注册地址在深圳市罗湖区，成立于2010年9月3日，现持有由深圳市市场监督管理局于2016年4月12日核发的《营业执照》、由广东省旅游局于2010年8月31日核发的《旅行社业务经营许可证》，许可经营业务为国内旅游业务、入境旅游业务。

2.江门市大方旅游国际旅行社有限公司

江门市大方旅游国际旅行社有限公司（以下简称“大方旅行社”）注册地址在江门市蓬江区，成立于2003年6月6日，现持有由江门市蓬江区市场监督管理局于2015年10月26日核发的《营业执照》、由国家旅游局于2009年11月18日核发的《旅行社业务经营许可证》，许可经营业务为入境旅游业务、国内旅游业务、出境旅游业务。

（三）事故漂流河道情况

“凤凰峡漂流”项目于2003年10月以“台山市凤凰旅游开发有限公司”（法定代表人为潘朝雄）名义申请，经台山市发改、旅游、体育等部门审批后开办。“凤凰峡漂流”河道建设在端芬镇大隆洞山区的凤凰峡主河道上，位处河谷平原，是集雨面积较大的河道，河道分两段，上段全长3.3公里，下段全程1.6公里，总落差约100米，平时起漂流量约2立方米/秒。该漂流为蓄水漂流，漂流河道起漂点上游约50米处建有一蓄水坝，用于储蓄漂流用水。漂流水源来自上游端芬镇田坑水库和周边山涧。田坑水库是一座以供水为主的小（2）型水库，水库集雨面积1.25平方公里，正常水位相应库容30万立方米，正常蓄水位为123米。田坑水库设置无闸门控制的平底宽顶堰形式溢洪道，管理运行形式为水库水位达到溢洪道底板高程后自然溢流。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

受热带低压影响，从5月28日上午7时40分开始，凤凰峡景区所在的台山市中西部出现暴雨，台山市气象台于当日9时31分发布暴雨橙色预警信号，警示未来几小时台山市强降水持续（该预警直至当天16时50分解除）。

经查，5月28日，金凤凰公司共接待游客122人（大方旅行社带团72人，腾飞旅行社带团48人，散客2人）。

当日13时左右，金凤凰公司副总经理成能文带领两名员工一同前往起漂点，在观察起漂点上游蓄水坝的水位后，认为水位正常。

13时25分，成能文决定漂流项目照常开放，并电话通知景点售票处员工开始售票、接待游客漂流，共售出漂流门票103张（事发时实有87名游客现场参加漂流活动，其中，大方旅行社带团56人、腾飞旅行社带团29人、散客2人）。

13时40分左右，由大方旅行社游客组成的第一批游客到达起漂点，在向参与漂流的游客讲解穿戴安全头盔和救生衣的要求后，第一批游客开始漂流。后来，腾飞旅行社及散客先后分批到达起漂点，并开始漂流。

14时15分，景区开始下大雨，成能文在起漂点发现漂流河道两边山体不断有黄泥水涌下，随即叫员工阮勇泉到蓄水坝观察水位。阮勇泉到达蓄水坝时发现水位已经达到2.9米，而且越来越高，他再向上游方向步行约500米，看到前方有大量洪水从两边山涧和正面向蓄水坝涌来，就马上通知成能文上游情况异常。随后成能文到蓄水坝观察水位，发现水位已经上升至3米，他立即通知河道周边工作人员马上停止漂流、组织正在漂流的游客迅速上岸，并通知售票处员工停止售票。随着蓄水坝水位不断迅速上升，大量洪水漫过坝顶涌入漂流河道，前期进行漂流的游客发现河水变得混浊、水流变急，便停止漂流，并分别自行或在景区工作人员的协助下离开漂流艇上岸开始沿山路离开。后期进行漂流的游客在漂流河道“四方潭”区域被工作人员拦住并开始上岸时，上游的洪水突然涌来，将未离艇的游客和部分已离艇未及时离开河道的游客冲往下游，最终造成了8名人员淹溺死亡（包括：6名游客、1名工作人员和1名当地村民）和10名游客受伤。

（二）救援及现场处置情况

事故发生后，江门、台山两级党委政府紧急调集400多名警力和大批救援设备，分成6个搜救小组对6个地段开展地毯式搜救，江门市委副书记、市长邓伟根，市委常委、常务副市长吴晓谋，副市长、公安局局长蓝华、台山市委书记张磊、市长卢永权等市、县两级领导第一时间赶赴现场，组织指挥事故处置工作，广东省武警总队赵继东司令员也第一时间率队赶赴现场指挥搜救。同时，我市迅速成立了事故应急工作小组，由吴晓谋任组长，下设现场搜救组、事故调查组、善后处理组、信息舆情组、综合协调组等5个工作小组，全面做好事故应急救援处置等方面工作。至5月29日13时，所有失踪者的遗体已全部找到并确认身份，搜救工作结束。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）医疗救治和善后处理情况

为做好事故善后处置工作，江门、台山两级迅速抽调80多名领导干部成立了7个家属安抚小组（8名遇难者中有两名为夫妻关系），各组配备医疗专家和心理辅导专家对遇难者家属进行保健和心理疏导，以“一对一”的方式全面开展遇难者亲属的接待、安抚和善后工作。同时，专门派出心理专家和医疗专家组成医疗小组，对10名伤者进行进一步的诊疗和心理疏导。6月3日，10名伤者已经全部出院。6月8日，全部遇难者家属已签署理赔协议，各项事故善后工作全面完成。

三、事故原因和性质

（一）原因分析

事故发生后，为进一步了解事发当时凤凰峡景区的雨情水情，事故调查组多次组织了水务、体育、安监、旅游等相关部门人员和专家，对当地当时的水文气象情况进行调查论证。

经现场勘查和无人机视频拍摄显示，凤凰峡漂流河道上游的田坑水库土坝和起漂点蓄水坝未发现坝身有崩塌的痕迹，凤凰峡及其周边区域无从事取土、挖砂、采石等活动，森林植被保护良好，无明显水土流失的迹象。

经调查，受南海热带低压影响，距离事发区域最近的两个监测站：大隆洞水库站于5月27日20时至28日20时累计雨量为169.7毫米，属于大暴雨级别（逐时雨量详见图1），其中最大降水时段为5月28日12时至15时，三小时累计雨量为79.9毫米；莲湖村委元潭村田坑站5月27日20时至28日20时累计雨量为97.0毫米，属于暴雨级别（逐时雨量详见图2），其中最大降水时段为5月28日12时至15时，三小时累计雨量为44.5毫米。根据测量队提供的测量数据，经测算，事发时河道洪峰流量约85.1立方米/秒，是正常漂流时河道平均流量（2立方米/秒）的42.55倍，短时强降雨导致河道流量剧增，形成山洪。

图1

图2

（二）直接原因

综上分析，造成本起事故的直接原因是：事故发生区域短时强降雨引发山洪，导致漂流河道流量剧增；金凤凰公司无视气象预警，在漂流活动不具备安全生产条件的情况下，依然冒险开展漂流活动。金凤凰公司违反了《安全生产法》第十七条[1]、《广东省经营高危险性体育项目体育场所开放条件与技术要求》第11部分（漂流场所）中6.3.14[2]和《广东省突发气象灾害预警信号发布标准及防御指引》暴雨橙色预警信号防御指引[3]规定。

（三）间接原因

1.腾飞旅行社对恶劣天气下进行漂流活动的危险性认识不足，在气象部门发出暴雨橙色预警信号后，盲目听从金凤凰公司安排，没有采取防止危害发生的必要措施，违反了《旅行社条例》第三十九条[4]规定。此外，违反该公司制定的漂流注意事项[5]，未对游客年龄、身份严格把关，未采取相应的劝导和安全保障措施，组织包括2名超出规定年龄的游客在内的29名游客参与高危险性的漂流活动，遭遇突发山洪，间接导致该公司带团的5名游客淹溺死亡、3名游客受伤。

2.大方旅行社对恶劣天气下进行漂流活动的危险性认识不足，在气象部门发出暴雨橙色预警信号后，盲目听从金凤凰公司安排，没有采取防止危害发生的必要措施，违反了《旅行社条例》第三十九条[6]规定，组织56名游客参与高危险性的漂流项目，遭遇突发山洪，间接导致该公司带团的7名游客受伤。

3.台山市体育局对金凤凰公司经营的高危险性体育经营项目安全监管不到位，未能严格按照《广东省高危险性体育项目经营活动管理规定》第四条[7]、《中华人民共和国安全生产法》第九条[8]和《印发台山市体育局机构编制方案的通知》（台机编〔2010〕20号）[9]等有关规定，对凤凰峡漂流项目实施有效的安全监督管理。

4.台山市旅游局对金凤凰公司经营的旅游景区安全监管不到位，未能严格按照《中华人民共和国旅游法》第八十三条[10]、《中华人民共和国安全生产法》第九条[11]、《旅游安全管理暂行办法》第八条[12]和《印发台山市旅游局机构编制方案的通知》（台机编〔2010〕19号）[13]等有关规定，指导、督促、检查金凤凰公司完善旅游景区安全管理。

5.端芬镇人民政府安全生产监管职责落实不到位，未能严格按照《中华人民共和国安全生产法》第八条[14]要求，对本行政区域内生产经营单位的安全生产状况开展全面、深入监督检查。部署安全生产工作针对性不强，忽视对安全生产隐患的直接排查，监督检查力度薄弱，对事发企业监管不力。

（四）事故性质

经调查认定，台山市端芬镇凤凰峡“5·28”较大淹溺事故是一起由于强降雨引发山洪导致的责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议

（一）移送司法机关处理人员（2人）

1.成能文，金凤凰公司副总经理，负责管理该公司漂流项目。作为公司漂流项目的直接管理者，对漂流项目安全管理不到位，在气象部门发出预警信息后仍然冒险组织开展漂流活动，违反了《安全生产法》第十七条[15]、《广东省经营高危险性体育项目体育场所开放条件与技术要求》第11部分（漂流场所）中6.3.14[16]和《广东省突发气象灾害预警信号发布标准及防御指引》中暴雨橙色预警信号防御指引[17]等规定。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

2.潘朝雄，金凤凰公司法定代表人，负责该公司全面工作。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对该公司漂流项目安全生产工作督促不到位，违反有关安全管理的规定。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员（6人）

1.李逸波，中共党员，台山市体育局局长、党组书记，主持台山市体育局全面工作。作为单位安全生产第一责任人，贯彻落实国家和行业安全生产政策法规不到位,对高危体育项目的安全监管不够重视，对凤凰峡漂流项目监督检查不力，负主要领导责任。此外，在事故发生后举行的新闻发布会上，对应负的责任推诿扯皮，造成了恶劣的社会影响。依据《中国共产党纪律处分条例》和《行政机关公务员处分条例》有关规定，建议给予党内严重警告、行政记过处分，并免去现任领导职务。

2.陈慧楷，中共党员，台山市体育局副局长、党组成员，分管安全生产及高危体育项目审批和监管。作为单位安全生产直接责任人，对高危体育项目的安全监管不到位，对凤凰峡漂流项目安全生产监管不力，负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》有关规定，建议给予行政警告处分。

3.魏思远，中共党员，台山市旅游局局长、党组书记，主持台山市旅游局全面工作。作为单位安全生产第一责任人，贯彻落实国家和行业安全生产政策法规不到位，对旅游安全工作不够重视，对金凤凰公司安全监管不力，负主要领导责任。此外，在事故发生后举行的新闻发布会上，对应负的责任推诿扯皮，造成了恶劣的社会影响。依据《中国共产党纪律处分条例》和《行政机关公务员处分条例》有关规定，建议给予党内严重警告、行政记过处分，并免去现任领导职务。

4.张治栋，中共党员，台山市旅游局副局长、党组成员，分管旅游安全工作。作为单位安全生产直接责任人，对旅游景区景点的安全监管重视不够，对金凤凰公司的安全运营监督检查不到位，负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》有关规定，建议给予行政警告处分。

5.朱英炀，中共党员，端芬镇党委副书记、镇长。作为镇政府安全生产第一责任人，贯彻落实国家有关安全生产政策法规不力，履行属地安全生产监管职责不到位，对旅游安全工作重视不够，负主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》有关规定，建议给予行政记过处分。

6.李晓春，中共党员，端芬镇党委委员，分管旅游安全、协管安全生产工作。未全面履行属地安全生产监管职责，对旅游安全工作重视不够，对金凤凰公司的安全生产监督检查不到位，负重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，建议给予党内警告处分。

（三）行政处罚及问责建议

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，建议江门市安全生产监督管理局对金凤凰公司实施行政处罚。

2.依据《广东省高危险性体育项目经营活动管理规定》等有关法律法规规定，建议台山市体育局吊销金凤凰公司的高危险性体育项目经营许可证。

3.依据《安全生产法》、《旅游法》、《旅行社条例》等有关法律法规规定，建议深圳市文体旅游局对腾飞旅行社的违法违规行为实施行政处罚。

4.依据《安全生产法》、《旅游法》、《旅行社条例》等有关法律法规规定，建议江门市旅游局对大方旅行社相关违法违规行为实施行政处罚。

5.建议责成台山市委、市人民政府向江门市委、市人民政府作出深刻检查。

6.建议责成台山市体育局、台山市旅游局向台山市人民政府作出深刻检查。

7.建议责成端芬镇委、镇人民政府向台山市委、市人民政府作出深刻检查。

8.建议台山市委、市政府依据《中共江门市委办公室 江门市人民政府办公室关于印发〈江门市安全生产“ 一票否决”暂行办法〉的通知》（江办发〔2013〕 3号）的规定，对相关责任单位和责任人实行安全生产“一票否决”。

五、事故防范和整改措施

本起事故暴露出当前部分企业安全生产主体责任不落实、行业主管部门安全监管工作不到位、地方政府属地监管职责不落实，以及相关的旅行社从业单位、游客安全意识不强、事故防范能力不足等问题。针对上述问题，为切实加强企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，强化安全生产意识，有效防范类似事件再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：

（一）落实生产经营单位安全生产主体责任

金凤凰公司以及其他同类高危险性体育项目经营单位、旅游景区经营单位要切实提高安全生产意识，要将游客和工作人员的安全放在日常生产经营的首位，摒弃“重经济效益、轻生产安全”的错误观念，努力提高企业安全管理水平。要认真组织学习与企业相关的安全生产法律法规标准要求，进一步健全完善责任体系和工作制度，加强日常安全隐患排查治理，对涉水旅游、高危险性体育项目尤其要做好气象灾害隐患监测，及时收集与经营区域相关的各类天气预警预报信息，当经营现场不具备安全生产经营条件的时候，要主动终止各类高危险性活动或提前转移危险区域游客，提高防范自然灾害的能力，全力保障游客和工作人员的生命财产安全。

（二）加强旅行社从业单位安全管理工作

腾飞旅行社、大方旅行社以及其他旅游从业单位要进一步提高对游客安全重要性的认识，绝不能以牺牲游客安全作为代价，盲目追求经济利益。要进一步健全完善旅游安全管理制度，尤其是旅游安全风险预防工作制度，提高导游、领队安全风险防范能力，增强对旅游过程中可能出现的危险因素识别能力和应对能力，对可能危及旅游者人身、财产安全的事项，应当向游客作出真实的说明和明确的警示，并采取防止危害发生的必要措施，全力保障游客的生命财产安全。

（三）强化政府安全生产监管工作

各地各部门尤其台山市、端芬镇、体育、旅游等党委政府和部门，要深刻吸取此次事故的惨痛教训，牢固树立安全发展理念，必须始终把人民群众生命安全放在第一位，充分认识做好旅游安全工作的重要性，克服麻痹松懈思想，进一步增强政治意识、大局意识和安全意识。要严格按照“党政同责、一岗双责，失职追责”、“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则要求，全面履行有关安全生产的各项法律法规、标准以及部门“三定方案”工作职责，强化对高危险性体育项目、旅游景区、旅游从业单位的行政审批和安全监管，制定完善的日常监督检查工作计划，加强对企业生产经营现场的监督指导，督促企业狠抓各项安全措施的落实，大力消除安全隐患。要进一步警惕恶劣天气对安全生产工作带来的不利影响，健全完善本地区、本行业应对恶劣天气的工作指引和规定，指导企业及时采取措施应对各类自然灾害，并且加强监督检查，严防恶劣天气期间各类安全事故的发生，确保全市社会安全稳定和游客平安。

（四）健全完善旅游安全监管工作体系

各地旅游主管部门要进一步增强对旅游安全监管工作的责任感和紧迫感，在全面履行《安全生产法》、《旅游法》、《广东省旅游管理条例》等法律法规的同时，要结合“全域旅游”概念，建立健全由“监管部门、属地政府、旅游景区、旅行社、游客”组成的、多位一体的工作网络体系，做到共同参与、各负其责，努力从旅游安全监管、旅游安全协调、旅游安全服务等多个层面，全面强化旅游安全工作。建议市安委会增设旅游安全专责小组，督促牵头单位加强对全市旅游安全工作的协调，定期召集相关部门研究旅游安全监管工作，破解重点难点问题，实现旅游行业安全生产形势的稳定好转。

（五）大力开展安全教育培训工作

各类高危险性体育项目经营企业、旅游景区企业要高度重视相关行业从业人员的安全教育培训工作，指导相关人员深入学习有关安全生产法律法规和行业安全标准要求，积极开展安全隐患识别、应急救援等技能培训，确保企业生产经营安全。同时，要加大对游客安全培训教育，提高游客的安全意识，增强游客安全风险识别能力和遇险自救能力。

台山市端芬镇凤凰峡“5·28”

较大淹溺事故调查组

                                                                                       2016年7月12日