2014年5月28日上午9时许，台山市宝丰钢铁有限公司一号生产车间发生一起灼烫伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，台山市安全生产监督管理局根据台山市人民政府的授权，立即成立台山市宝丰钢铁有限公司“5·28”灼烫伤害事故调查组，依照“四不放过”原则，开展对该事故进行调查。现已查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出了对事故责任单位及责任人的处理建议以及防范和整改措施。报告如下：

一、事故单位概况

事故发生单位是台山市宝丰钢铁有限公司。该公司成立于2003年12月30日，工商注册号：44078100001****；注册地址：台山市大江镇潭江工业区五星大道72号；注册资本：人民币100万元；法定代表：王天开；所属行业：黑色金属冶炼及压延加工业；经营范围：废旧金属、轧钢（炼钢工艺）加工、销售。该公司占地面积28120平方米，总投资9990万元，设计年回收加工废钢铁40万吨，主要生产工序为熔融和轧制，以废钢为原料生产热轧光圆钢筋，年产钢材35万吨。该公司主要生产设备有2套40T电弧炉，R6米4机4流连铸机1座，6X30米加热炉1座，轧钢生产线1条，有煤气发生炉、初轧机、中轧机、精轧机、桥式起重机等设备。该公司现有职工120人，其中安全管理人员16人，工程技术人员6人，专职安全主任1人，目前公司生产班次为单班制。

二、事故发生经过和事故救援情况

201 4年5月28日上午9时许，桥式吊车司机向子胜正在进行装运钢水作业，已正常装运钢水4包，在第5包出钢作业进行一半时，由于电炉固定的循环冷却水管突然脱落，大量冷却水喷向正在作业的钢包中，冷却水与温度高达1700℃的钢水相遇，钢水施放出大量的热，使水沸腾，瞬间产生大量高温水蒸气，高温水蒸汽流迅速抬升到车间上方，水蒸汽流冲击力巨大，向子胜见状迅速打开驾驶舱门逃离，被高温蒸汽喷射烫伤，在驾驶舱出口处昏迷倒下。事故发生后，电工周新华立立即停止电炉出钢，将电炉回归原位，在确认周边安全后，将剩余部分的钢水缓慢倒入应急钢水收集包中；王文层、杨建新、林建平、陈亮等人迅速组织召集员工开展应急救援；林建平带领2名员工第一时间冲上到驾驶舱救人，陈亮手提灭火器跟其后，4人将伤者向子胜转移到地面，王文层用汽车快速将伤者向子胜送到大江医院进行抢救；王天魁拨打电话向大江镇政府、镇安监局及派出所等相关部门请求前来救援。至2014年5月28日上午10时，伤者向子胜经医生抢救无效死亡。

大江镇政府及事故单位立即成立“5·28”灼烫伤害事故善后工作组，对死者家属进行慰问，稳定死者家属情绪，做好安抚维稳工作。至5月31日，经调解，死者家属与事故单位达成赔偿协议，完成相关善后工作。

台山市委、市政府有关领导接报后，立即指示安监部门成立事故调查组，严格按照“四不放过”原则开展对事故调查，依法对事故责任单位和责任人员作出严肃处理。  

2014年5月29日上午10时，市安委办联同大江镇政府组织召开了台山市宝丰钢铁有限公司“5·28”灼烫伤害事故现场会议，会议要求辖区有关企业主要负责人深刻吸取“5·28”灼烫伤害事故的教训，举一反三，立即全面开展安全生产隐患排查整治行动，堵塞漏洞，坚决杜绝同类事故再发生。

事故发生后，事故单位积极开展善后工作，认真开展隐患整改，在全厂范围开展深刻反思和警示教育，主动配合开展事故调查处置工作，有效降低事故影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者：向子胜；性别：男；年龄：25岁，身份证号码：42282319890711****；籍贯：湖北省巴东县官渡口镇大坪村四组003号；工种及职务：桥式起重机驾驶员，台山市宝丰钢铁有限公司生产一车间员工。

事故造成直接经济损失约100万元。

四、事故现场勘查情况

 在事故现场炼钢车间内有2台40吨的电弧炉，在2台电弧炉中间位置有2个钢水包，其上面12.5米高处有1台50吨的桥式起重机，起重机完好。电弧炉由高压配电房配电，电柜正常。电弧炉框架平台杂乱，布满灰尘，炉前有一堆炉料。电弧炉框架平台右侧防护栏杆损毁，电弧炉右下面有一堆废钢渣。经检查，电弧炉运行正常，在电弧炉左边位置有一个冷却水箱，水箱上有4条炉盖冷却水管，3条炉壳冷却水管（直径60毫米），其中1条炉壳冷却水管从固定环中脱落，大部分冷却水管老化。在车间外供水系统间与排水系统间之间位置上有7台高压水泵，水泵运转正常，电炉冷却水是由高压水泵供给。该车间有2台除尘器。

经对事故现场隐患排查，发现事故现场存在高压配电房的门为侧拉门、配电房杂物多粉尘厚、地面没有采用绝缘、防滑等措施，没有配备绝缘手套、绝缘鞋、令克棒等安全工具；固定线路没有穿线槽敷设，没有设置应急照明灯及相应的安全警示标志；部分电源控制柜门没有接地、没有安全警示标志，电源控制柜不符合安全要求；临时用电接线不规范；车间物品摆放堵塞安全通道；电机的联轴器缺防护防护罩；固定平台设置的防护栏杆不规范而且没有设置踢脚板；部分固定平台没有设置防护栏杆；氧气瓶与乙炔瓶放止一起，没有设置防倾倒装置，而且部分使用的胶管颜色不符合安全要求；柴油罐罐体无防静电接地、无防溢围堰，放置处内无设置柴油安全标签，周围杂物多；电炉炉盖、炉壁使用的排水胶管老化而且部分排水管没有很好的固定，钢包上方屋顶有几处孔洞；厂房的照明、采光不符合标准要求；生产及相关作业现场缺少相应的安全警示标志；特作业人员证件过期无效等安全隐患。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因：事故单位隐患排查不到位。

经现场调查分析，事故单位长期利用纤维绳捆绑固定电炉固定的循环冷却水管，冷却水管在生产过程中容易移位或松脱，致使电炉固定的循环冷却水管突然脱落，大量冷却水喷向正在出钢水的钢包中，温度高达约1700℃的钢水与冷却水相遇施放出大量的热，使冷却水突然沸腾，瞬间产生大量的高温水蒸气，水蒸汽流冲击力巨大，高温蒸汽流快速向车间上部抬升，致使车间上部温度迅速升高，向子胜见状迅速打开驾驶舱门逃离，被高温蒸汽喷射烫伤，造成灼烫伤害。

综合上述情况证明，事故单位在日常安全生产隐患排查过程中，没有认真排查出电炉固定的循环冷却水管在生产过程中容易脱落的安全隐患，直至冷却水管脱落，造成事故的发生。

（二）间接原因

1.企业日常对员安全生产培训工作不到位。

经调查发现，事故单位的从业人员安全培训档案不健全，培训考核记录不完整，对从业人员的安全生产教育培训不到位，平时缺乏对员工的应急逃生和自我保护教育培训，从业人员安全意识薄弱，自我防范能力差，造成向子胜在应付突发事件时应急处理不当，在遇到高温水蒸气时错误打开驾驶舱门逃离，使身体没有得到有效保护，造成灼烫伤害。

2.企业安全生产主体责任没有全面落实。

经调查发现，事故单位没有全面落实安全生产主体责任，未履行公司制定的安全生产管理制度，未执行重大事故隐患治理方案；未认真对事故设备进行经常性维护、保养和定期检测，设备存在重大安全隐患；未认真对事故设备的重大事故隐患进行排查治理；未在有较大危险因素的作业场所和有关设备上设置明显安全警示标志和安全操作规程，安全生产主体责任没有全面落实。

3.企业安全生产管理责任不到位。

经检查发现，事故单位安全生产责任不明晰，安全生产管理工作不到位。公司法人代表、总经理、主要负责人王天开，没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；副总经理、安全生产主要负责人王天魁，副总经理、安全生产直接责任人王文层，生产厂长林健平，安全主任王晶俤等，没有认真履行安全生产工作职责，组织开展日常隐患排查治理行动，及时排查治理事故隐患。

5.没有全面落实属地监管部门提出的整改意见。

经调查核实，大江镇安全监管局能够按照监管计划的要求，每季度对事故单位开展不少于一次的安全生产巡查检查。分别于2014年2月13日、4月10日、4月18日深入到事故单位进行安全生产巡查检查，并对发现的问题提出了整改意见。但事故单位对属地安全监管部门提出的整改意见没有全面落实整改。

（三）事故性质：经调查认定，这是一起灼烫伤害生产安全责任事故。

六、事故责任认定

（一）对台山市宝丰钢铁有限公司的责任认定：

事故单位没有认真排查电炉固定的循环冷却水管在生产过程中容易脱落的安全隐患，直至冷却水管脱落，造成事故的发生。  

在日常生产经营活动中没有全面落实安全生产主体责任，安全生产管理制度不完善，安全管理责任不落实，安全生产管理工作不到位；未对事故设备存在的的重大事故隐患进行排查治理，造成事故车间存在多处安全隐患；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员安全意识薄弱，自我防范能力差。

台山市宝丰钢铁有限公司对事故的发生负主要责任。

（二）对法人代表、总经理、主要负责人王天开的责任认定：

没有全面履行本单位主要负责人安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负主要领导责任。

（三）对副总经理、安全生产主要负责人王天魁的责任认定：

没有全面履行安全生产主要负责人工作职责，督促有关人员组织开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不到位。对事故的发生负重要责任。

（四）对副总经理、安全生产直接责任人王文层的责任认定：

没有全面履安全生产直接责任人工作职责，督促有关人员组织开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不到位。对事故的发生负重要责任。

（五）对生产厂长、安全生产主要负责人林健平的责任认定：

没有全面履行生产厂安全生产主要负责人工作职责，日常隐患排查治理工作不落实，安全生产管理工作不到位。对事故的发生负重要责任。

（六）对安全主任王晶俤的责任认定：

没有履行安全生产专责人员工作职责，没有组织开展日常隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，安全生产管理工作不到位。对事故的发生负重要责任。

（七）对事故当事人向子胜的责任认定：

事故当事人向子胜违章操作，在应付突发事件时应急处理不当，在遇到高温水蒸气时错误打开驾驶舱门逃离，使身体没有得到有效保护，造成灼烫伤害。向子胜对事故发生负直接责任。

（八）对大江镇安全监管局的责任认定：

按照监管计划要求，每一季度对事故单位开展不少于一次的安全生产巡查检查，已履行了安全生产监管监察职责。根据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（国家安监总局令第24号）第十九条第（五）项：“按照批准、备案的安全监管或者煤矿安全监察执法工作计划、现场检查方案和法律、法规、规章规定的方式、程序已经履行安全生产监管监察职责的，安全监管监察部门及其内设机构、行政执法人员不承担责任”的规定，大江镇安全监管局对本次事故不承担监管不到位责任。

七、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）对台山市宝丰钢铁有限公司的处理建议：

没有认真排查电炉固定的循环冷却水管存在的安全隐患，直至冷却水管脱落，造成事故的发生，对事故发生负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定对台山市宝丰钢铁有限公司处予行政罚款。

（二）对法人代表、主要负责人王天开的处理建议：

没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故负主要领导责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对王天开处予行政罚款。

（三）对副总经理、安全生产主要负责人王天魁的处理建议：

没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故负主要领导责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对王天魁处予行政罚款。

（四）对副总经理、安全生产直接责任人王文层的处理建议：

没有全面履行安全生产直接责任人工作职责，组织开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不到位，导致事故发生，对事故负重要责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对王文层处予行政罚款。

（五）对生产厂长、安全生产主要负责人林健平的处理建议：

没有全面履行生产厂安全生产直接责任人工作职责，日常隐患排查治理工作不落实，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对林健平处予行政罚款。

（六）对安全主任王晶俤的处理建议：

没有履行安全生产工作职责，组织开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不落实，导致事故发生。责令王晶俤作深刻书面检讨，由企业根据有关管理制度作出相应处罚，取消其2014年度评优评先资格和奖励。

（七）对事故当事人向子胜的处理建议：

事故当事人向子胜违章操作，在应付突发事件时应急处理不当，造成直接灼烫伤害。鉴于向子胜在事故中死亡，免于追究其相关责任。

（八）对大江镇安全监管局的处理建议：

大江镇安全监管局要吸取该事故的深刻教训，举一反三，不断加强业务学习，进一步提高安全监管水平；要督促企业进一步落实主体责任，继续完善安全生产管理制度，不断加大安全生产投入；要加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全意识和自我防范能力；要积极开展日常隐患排查治理，建立隐患排查治理台帐，对排查出的隐患要督促及时落实整改；对拒不整改的，要依法采取停产停业整顿措施。

八、事故防范和整改措施

为了加强安全生产工作，减少事故的发生，保障人民的生命和财产的安全，事故单位必须迅速做好以下几方面的防范和整改工作。

1.立即开展隐患排查治理行动，制订隐患整改方案，落实隐患整改措施，全面消除事故隐患，确保安全生产。

2.吸取事故教训，举一反三，立即开展全员安全生产教育培训，不断提高从业人员的安全生产意识和自我防范能力。

3.完善各项安全生产管理规章制度，落实各级安全管理责任，确保安全生产工作落实到位。

4.进一步落实企业安全生产主体责任，加大安全生产投入，淘汰不符合安全标准的生产设备，改善安全生产条件。

5.聘请具备相关资质的安全评价机构进行安全评价。按照评价机构提出的整改要求落实整改，经验收合格后申请复工。

台山市宝丰钢铁有限公司“5·28”

灼烫伤害事故调查组

 2014年6月30日