2014年1月16日14时35分，台山市电缆厂有限责任公司绞线车间发生一起机械伤害生产安全事故，造成1人死亡。

事故发生后，台山市安全生产监督管理局根据台山市人民政府的授权立即成立台山市电缆厂有限责任公司“1·16”机械伤害事故调查组，开展对该事故进行调查。现已查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任，提出了对事故责任单位及责任人的处理建议以及防范和整改措施。报告如下：

一、事故单位概况

事故单位是台山市电缆厂有限责任公司。台山市电缆厂有限责任公司的前身是台山市电缆厂，是一家国有企业，始建于1968年，公司占地面积达六万多平方米，建筑面积达三万平方米，并拥有完善的电线电缆生产设备。1997年4月21日，台山市电缆厂经过国企改制重组为台山电缆厂有限公司。2003年，台山市电缆厂有限公司再次改制为股份企业，成立台山市电缆厂有限责任公司。注册登记号：44078100000****；注册资本：1038万元人民币；所属行业：电气机械与器材制造；经营范围为：生产、销售“富华牌”电力电线、电缆系列产品；企业地址：台山市台城石华路29号；法人代表：张毅良（性别：男；年龄：50 岁；身份证号：44072219640805****）；企业职工人数：109人；年生产能力：钢芯铝绞线12000吨，塑料绝缘电线电缆20万公里；年产值：约1亿元。

二、事故发生经过和事故救援情况

2014年1月16日下午，台山市电缆厂有限责任公司绞线车间班长黄伟宏在1号（6GJ-400）管绞机操作台上进行正常作业，至14时35分，由于高速转动的1号（6GJ-400）管绞机机身筒体窗口间的钢板发生断裂，管块一端先与筒体完全断开，逐渐翘起向外涨开，撞击管绞机防护罩，导致防护罩上一段铁条被撞击飞脱，击中黄伟宏头部。管块随筒体继续转动，管块的另一端在管绞机防护罩逆向阻力作用下逐渐被扭损破坏而完全断开，飞脱在事故现场。离事故地点约15米，正在该车间操作5号（6GJ-400）管绞机的工人陈伟忠听到一声巨响后抬头一看发现黄伟宏倒卧在1号（6GJ-400）管绞机操作台旁地面。因1号（6GJ-400）管绞机继续转动，陈伟忠不敢靠近，只大声呼叫在该车间作业的其他工人。待1号（6GJ-400）管绞机停止转动后，离事故地点约15米的工人李加祥赶来立即将黄伟宏上身扶起，要梅伟利协助给黄伟宏止血，陈仲文立即致电120急救中心请求救治伤者。台山市电缆厂有限责任公司主要负责人接报后迅速前往事故现场指挥救援，协助120急救医生将黄伟宏送往市人民医院抢救。台山市安全生产监督管理局及台城街道办事处领导及相关人员接报后，立即赶赴事故现场了解事故情况，对事故现场采取暂时停产停业的强制措施，责令事故单位全面排查安全隐患，预防次生灾害发生，并采取必要的救治措施，全力抢救伤者。至16日16时，黄伟宏因伤势过重，经医生抢救无效死亡。

台城街道办事处及事故单位立即成立“1·16”事故善后工作组，对死者家属进行慰问，稳定死者家属情绪，做好安抚维稳工作。至1月17日，经调解，死者家属与事故单位达成赔偿协议，完成相关善后工作。

台山市委、市政府有关领导接报后，立即指示安监部门成立事故调查组，严格按照“四不放过”原则开展对事故调查，依法对事故责任单位和责任人员作出严肃处理。  

2014年1月20日下午3时，市安委办组织召开了台山市电缆厂有限责任公司“1·16”事故现场会议，会议要求各镇（街、场）安全生产工作分管领导、安全监管局长、台城街道办事处辖区有关企业主要负责人深刻吸取“1·16”事故的教训，举一反三，全面开展一次春节前的安全隐患排查整治行动，坚决杜绝同类事故再发生。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者：黄伟宏；性别：男；年龄：55岁，身份证号码：44072219590325****；籍贯：台山市四九镇；住址：台山市台城安福里106号204房；工种及职务：绞线机操作工，任台山市电缆厂有限责任公司绞线车间班长。

事故造成直接经济损失约100万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因：生产设备存在安全缺陷。

发生本次事故的1号（6GJ-400）管绞机于1998年投入使用，在2013年7月检修时发现该管绞机筒体跳动比较严重，经该企业领导班子研究决定，采取更换管绞机筒体的维修方案进行维修，由企业技术人员黄劲儒、余健华、刘学军、周飞翔、伍吉照、何国赞等人拆除原管绞机筒体，安装使用由四川省德阳市东方机械配套有限公司供应、由四川省德阳市协力电缆机械设有限公司生产的（6GJ-400）管绞机筒体。

经现场勘查发现，从四川省德阳市东方机械配套有限公司供应的（6GJ-400）管绞机筒体上脱落的管块（长60cm×宽24cm×厚1.6 cm，重18kg）一端断面有长17.5 cm×厚1.6cm为旧断裂痕迹，并有油漆和铁锈覆盖断裂面，断面外缘有被撞击新痕迹；有长6.5cm×厚1.6 cm为新断裂痕迹。另一端断面有长20.5cm×厚1.6cm为旧断裂痕迹，并有油漆和铁锈覆盖断裂面；有长3.5cm×厚1.6cm为新断裂痕迹，并存在金属翘起扭损破坏现象。在事故发生前，管块仅靠对角两端长6.5cm×厚1.6cm和长3.5cm×厚1.6cm的接触面与筒体连接；经对管绞机筒体破坏点圆弧偏心检测，发现筒体转动时存在0.4CM的偏心现象。管块其他部位未发现受外力撞击新痕迹。

从事故单位提供的（6GJ-400）管绞机筒体《加工工艺卡》得知，该管绞机的圆型简体是采用厚度为25mm钢板卷板成型为直经623mm筒体，然后对成型简体的接口采用焊接工艺进行接驳，且规定了采用“回火消除应力”。但从事故单位目前提供的（6GJ-400）管绞机筒体加工工艺资料，未见“回火消除应力”的工艺资料和应力消涂状态的检测验证结果。

为了准确分析事故原因，台山市安全生产监督管理局委托广东金方圆安全检测有限公司对事故设备进行检测。经现场调查取证及检测分析，由四川省德阳市东方机械配套有限公司供应的（6GJ-400）管绞机筒体，其窗口间的钢管块在事故发生前已存在断裂缺陷，两端仅靠对角位置长6.5cm×厚1.6cm和长3.5cm×厚1.6cm的接触面与筒体连接，两端连接面不等，管块失去平衡。管块在随筒体（直径为61.5 cm）以450-600转/分钟的转速运转时产生巨大离心力(F=mv²/r)和反向气流阻力，管块的一端（与筒体连接面长6.5cm×厚1.6cm的一端）的新断裂处受钢板卷板成型后产生的内应力和随筒体转动时产生的巨大离心力及反向气流阻力作用下发生跳动及高频振动，造成管块新断裂处发生金属疲劳超过极限而断裂失效，与筒体完全断开，管块逐渐翘起向外涨开，涨开的尺寸大于筒体与管绞机防护罩之间的距离，管块外缘撞击管绞机防护罩，导致防护罩上一段长44cm、直径1.2cm，一端已完全断开的铁条被撞击飞脱，击中黄伟宏头部。管块随筒体继续转动而继续刮卡管绞机防护罩，管块的另一端（与筒体连接面长3.5cm×厚1.6cm的一端）新断裂处在管绞机防护罩阻力作用下逐渐被翘起扭损失效而完全折断，管块飞脱在事故现场。

综合上述情况证明，1号（6GJ-400）管绞机筒体存在断裂缺陷是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.隐患排查治理工作不到位。

⑴经调查发现，由四川省德阳市东方机械配套有限公司供应的（6GJ-400）管绞机筒体在事故发生前已存在断裂缺陷，存在重大安全隐患。但台山市电缆厂有限责任公司主要负责人没有严格履行安全生产管理职责，督促、检查本单位隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患；安全生产直接责任人、分管责任人及专责安全管理人员也没有落实安全生产管理责任，隐患排查治理工作不落实，日常没有及时排查治理事故管绞机筒体的事故隐患。

⑵经调查发现，事故设备1号（6GJ-400）管绞机筒体外围防护罩于1998年投入使用，使用时间较长，在事故发生前金属焊接点已严重锈蚀，个别部位存在被冲击变形及焊接点断开现象。从被撞击脱落的铁条（致害物，长44cm、直径1.2cm）发现，脱落铁条一端断面痕迹较陈旧，在事故发生前已完全断开，另一端断面存有小量新断痕迹，在事故发生前仅靠小量截面与护罩其他部位连接，失去了有效防护作用，存在重大安全隐患。但台山市电缆厂有限责任公司主要负责人没有严格履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的隐患排查治理工作，加强对管绞机筒体外围防护罩的经常性维护、保养和定期检测，及时消除生产安全事故隐患；安全生产直接责任人、分管责任人及专责安全管理人员也没有落实安全生产管理责任，隐患排查治理工作不落实，日常没有及时排查治理防护罩的安全隐患。

2.操作人员没有按规定佩戴符合标准的劳动防护用品。

经检查发现，事故单位没有按照有关规定给有关人员发放符合标准的劳动防护用品。事故发生时，事故管绞机操作员黄伟宏没有佩戴符合标准的安全帽，头部缺乏有效的保护。

3.企业安全生产主体责任没有全面落实。

经调查发现，事故单位安全生产主体责任没有全面落实，安全生产管理制度不完善，未制定重大事故隐患治理方案；未对事故管绞机筒体的重大事故隐患进行排查治理；未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设备上设置明显安全警示标志和安全操作规程；未对事故管绞机防护罩进行经常性维护、保养和定期检测，设备存在重大安全隐患；从业人员安全培训档案不健全，培训考核情况不完整；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员安全意识薄弱，自我防范能力差；主要负责人及相关安全管理人员没有按照规定参加安全培训并经考核合格，安全意识差，安全生产管理水平低。

4.企业安全生产管理责任不到位。

经检查发现，事故单位安全生产责任不明晰，安全生产管理工作不到位。公司法人代表、主要负责人张毅良，没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；公司总经理、安全生产直接责任人李伟群，安全生产分管责任人许永忠，台城分公司主要负责人何国赞，安全生产专责人员、安全主任黄伟明等，没有履行安全生产工作职责，组织开展日常隐患排查治理行动，及时排查治理事故隐患。

5.对属地监管部门提出的整改意见不落实。

经调查核实，台城街道办安全监管局能够按照监管计划的要求，每一季度对事故单位开展不少于一次的安全生产巡查检查。分别于2013年2月1日、5月30日、7月8日、9月12日、10月10日、11月11日、11月26日深入到事故单位进行安全生产巡查检查，并对发现的问题提出了整改意见。但事故单位对属地监管部门提出的整改意见没有及时落实。

（三）事故性质：经调查认定，这是一起机械伤害生产安全责任事故。

五、事故责任认定

（一）对台山市电缆厂有限责任公司的责任认定：

没有及时排查治理（6GJ-400）管绞机筒体的事故隐患，不具备安全生产条件从事生产经营活动，造成事故发生；在生产经营活动中没有全面落实安全生产主体责任，安全生产管理制度不完善，安全生产责任不明晰，安全管理责任不落实，安全生产管理工作不到位；未制定重大事故隐患治理方案；未对事故管绞机筒体的重大事故隐患进行排查治理；未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表，隐患排查治理工作不落实；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设备上设置明显安全警示标志和安全操作规程；未对事故管绞机防护罩进行经常性维护、保养和定期检测，设备存在重大安全隐患；从业人员安全培训档案不健全，培训考核情况不完整；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员安全意识薄弱，自我防范能力差；主要负责人及相关安全管理人员没有按照规定参加安全培训并经考核合格，安全意识差。台山市电缆厂有限责任公司对事故的发生负主要责任。

（二）对法人代表、主要负责人张毅良的责任认定：

没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负主要领导责任。

（三）对总经理、安全生产直接责任人李伟群的责任认定：

没有全面履行安全生产直接责任人工作职责，督促有关人员组织开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不到位。对事故的发生负重要责任。

（四）对台城分公司主要负责人何国赞的责任认定：

没有全面履行台城分公司主要负责人的安全生产工作职责，日常隐患排查治理工作不落实，安全生产管理工作不到位。对事故的发生负重要责任。

（五）对副总经理、安全生产分管责任人许永忠的责任认定：

没有全面履行安全生产分管责任人工作职责，组织开展日常隐患排查治理行动，及时消除事故隐患，安全生产管理工作不到位。对事故的发生负重要责任。

（六）对安全生产专责人员黄伟明的责任认定：

没有履行安全生产专责人员工作职责，没有组织开展日常隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，安全生产管理工作不到位。对事故的发生负重要责任。

（七）对绞线车间班长、管绞机操作员黄伟宏的责任认定：

没有做好管绞机的日常隐患排查工作，及时排查发现事故隐患；没有按规定佩戴符合标准的安全帽，头部缺乏有效保护，导致事故的发生，对事故负直接责任。

（八）对台城街道办安全监管局的责任认定：

按照监管计划要求，每一季度对事故单位开展不少于一次的安全生产巡查检查，已履行了安全生产监管监察职责。根据《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的暂行规定》（国家安监总局令第24号）第十九条第（五）项规定，台城街道办安全监管局对本次事故不承担责任。

六、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）对台山市电缆厂有限责任公司的处理建议：

没有及时排查治理（6GJ-400）管绞机筒体的事故隐患，不具备安全生产条件从事生产经营活动，造成事故发生，对事故发生负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定对台山市电缆厂有限责任公司处予行政罚款；并责令停产整顿。

在生产经营活动中没有全面落实安全生产主体责任，未制定重大事故隐患治理方案；未对事故管绞机筒体的重大事故隐患进行排查治理；未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表；未在有较大危险因素的生产设备上设置明显的安全警示标志；未对事故管绞机防护罩进行经常性维护、保养和定期检测，设备存在重大安全隐患；从业人员安全培训档案不健全，培训考核情况不完整；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；主要负责人及相关安全管理人员没有按照规定参加安全培训并经考核合格；未按规定为从业人员提供符合标准的劳动防护用品。依据《安全生产法》、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》、《生产经营单位安全培训规定》等有关规定，对台山市电缆厂有限责任公司处予行政罚款。

（二）对法人代表、主要负责人张毅良的处理建议：

没有全面履行本单位安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故负主要领导责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对张毅良处予行政罚款。

（三）对总经理、安全生产直接责任人李伟群的处理建议：

没有全面履行安全生产直接责任人工作职责，督促组织开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不到位，导致事故发生，对事故负重要责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对李伟群处予行政罚款。

（四）对台城分公司主要负责人何国赞的处理建议：

没有全面履行台城分公司主要负责人的安全生产工作职责，日常隐患排查治理工作不落实，安全生产管理工作不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对何国赞处予行政罚款。

（五）对副总经理许永忠、安全生产专责人员黄伟明等的处理建议：

没有履行安全生产工作职责，组织开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，安全生产管理工作不落实，导致事故发生。责令许永忠、黄伟明等作深刻书面检讨，由企业根据有关管理制度作出相应处罚，取消其2014年度评优评先资格和奖励。

（六）对绞线车间班长、管绞机操作员黄伟宏的处理建议：

没有做好管绞机的日常隐患排查工作，及时排查发现事故隐患；没有按规定佩戴符合标准的安全帽，头部缺乏有效防护，导致事故的发生，对事故负直接责任。由于黄伟宏在事故中死亡，免于追究其相关责任。

（七）对台城街道办安全监管局的处理建议：

台城街道办安全监管局要吸取事故的深刻教训，举一反三，不断加强业务学习，进一步提高安全监管水平；要督促企业进一步落实主体责任，继续完善安全生产管理制度，不断加大安全生产投入，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全意识和自我防范能力，积极开展日常隐患排查治理，及时排查治理事故隐患，杜绝同类事故再发生。

七、事故防范和整改措施

为了加强安全生产工作，减少事故的发生，保障人民的生命和财产的安全，事故单位必须迅速做好以下几方面的防范和整改工作。

1.立即开展隐患排查治理行动，制订隐患整改方案，落实隐患整改措施，全面消除事故隐患，确保安全生产。

2.吸取事故教训，举一反三，立即开展全员安全生产教育培训，不断提高从业人员的安全生产意识和自我防范能力。

3.完善各项安全生产管理规章制度，落实各级安全管理责任，确保安全生产工作落实到位。

4.进一步落实企业安全生产主体责任，加大安全生产投入，淘汰不符合安全标准的生产设备，改善安全生产条件。

5.聘请具备相关资质的安全评价机构进行安全评价。按照评价机构提出的整改要求落实整改，经验收合格后申请复工。

台山市电缆厂有限责任公司“1·16”机械伤害

事故调查组

                            2014年3月16日