一、工作目标

2016年起，逐步完善以家庭医生为服务与管理主体，全科服务团队为依托，基层医疗机构为平台，二级医疗卫生机构纵向协作为支撑，部门与社区各方力量协同为保障的家庭医生制度。具体目标为：

1.至2016年底，全市社区卫生服务中心开展签约服务实施率达到100%，乡镇卫生院（村卫生站）开展签约服务实施率达到70%；家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，老年人、慢性病人、0～6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务率达到30%以上。

2.到2017年，全市社区卫生服务中心、乡镇卫生院（村卫生站）开展签约服务实施率达到100%，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，老年人、慢性病人、0～6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务率达到60%以上。

3.到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务的全覆盖。

二、工作原则

   （一）坚持团队协作。家庭医生服务以组建团队方式提供，并动员社会参与，进行多方协调，形成契约式家庭医生服务的良好氛围。

   （二）坚持规范服务。按统一的家庭医生服务规范和基本服务包内容，以优质服务为核心，认真履行合同，为居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理等服务。

   （三）坚持宣传引导。做好政策宣教，引导居民选择与家庭医生服务团队签约。

三、工作内容

（一）签约团队组建。家庭医生服务团队应以全科医生为主体，公共卫生医生和社区护士为骨干，选择配备若干健康管理师、康复治疗师、心理咨询师等共同参与，鼓励将多点执业医生编入服务团队。

（二）签约服务方式。为便于工作和管理，原则上以基层医疗机构责任区域范围签约，签约对象为本市常住居民，以户籍居民以及参加我市基本医保的非户籍居民为主体，初级阶段以慢性病人、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群为主。

1.签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，期满后一般自动续约，如果另选服务团队的则安排在每年第四季度内签订次年的家庭医生服务，并办妥相关手续。未在此时间段内办理签约服务的，签约服务以该年度实际服务月计算，并在下一年度调整至第四季度办理续约手续。

2.签约方式。居民或家庭在本辖区内基本医疗保险普通门诊统筹基层定点医疗机构内自主选择家庭医生，凭有效证件（身份证、社保卡；特困人员、低保、残疾人等对象同时携带相应证件）与家庭医生签约，签订《家庭医生（团队）签约服务协议书》（样本见附件1），每位居民只能选择1名家庭医生；每名家庭医生在服务能力范围内签约一定数量的居民。签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000:1。签约有效期为1年。

逐步建立“1+1+1”组合签约模式。本市居民，在选择基层医疗机构家庭医生签约的基础上，原则上按照签约对象自身健康需求与就医习惯等因素选择1家我市（台山市）医保定点医院（包括中医医院）签约。签约对象在签约医疗机构组合内任意一家医疗机构就诊，可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。对因实际情况需至签约医疗机构组合之外医疗机构（含专科医疗机构）就诊的，居民可至签约家庭医生处（或签约医疗机构）办理转诊手续，并享受签约就诊部分优惠倾斜政策。

3.服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况，向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等，双方签约后，签约对象缴纳个人支付部分后生效。

（三）签约服务内容。

1.家庭医生基本服务包。具体内容为 ：

（1）签约居民在签约的家庭医生处就诊，签约年度内免收一般诊疗费≦12次；

（2）签约居民可优先在签约家庭医生处免费享有上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约、根据病情需要的转诊服务；

（3）优先为签约的慢性病人（高血压、糖尿病、重性精神病、肺结核患者）安排慢性病联合门诊，提供诊疗服务，并可享受医保目录内规定药品、数量倾斜政策，在符合处方管理规定的情况下，处方药量最多可一次开具1个月的药量；

（4）优先为符合建立家庭病床条件的签约居民提供家庭病床服务，符合基本医疗保险家庭病床管理条件的参保人员从二级定点医疗机构转到签约家庭医生处开设家庭病床，取消家庭病床起付标准；有条件的基层医疗机构对需要住院康复人员优先安排住院康复病床服务；

（5）签约居民从二、三级定点医疗机构转诊到下级定点医疗机构时取消下级定点医疗机构住院起付标准；

（6）在确保医疗安全及相互理解信任条件下，签约年度内免费为签约居民中行动不便且确有需求的老年人、残疾人提供4次出诊服务；

（7）免费为签约的高血压、糖尿病等慢性病人提供全程健康管理服务；

（8）签约居民每年可免费获得1次健康诊断报告；

（9）签约居民可免费获得13类46项国家基本公共卫生项目服务。

2.家庭医生个性化服务包。

（1）家庭病床服务；

（2）居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务；

（3）为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务。

个性化医疗卫生服务按规定另行收取费用。

（四）签约服务费用。

家庭医生为签约对象提供约定的基本医疗卫生服务，按签约年度收取服务费。现阶段，我市签约服务费试行“按签约人数每月10元”的标准，即签约居民每人每年120元，其中，对基本医疗保险参保人，由基本医疗保险基金、基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人按比例3.5:3.5:3负担(基本公共卫生服务项目经费的负担比例逐年提高，逐步降低签约居民个人负担比例）；对非基本医疗保险参保人，基本医疗保险基金不予支付，基本公共卫生服务项目经费负担部分比例不变，余下部分由签约居民个人负担（其中基本医疗保险基金不予支付部分，鼓励有条件的镇（街）财政予以补足）；特困人员、低保、残疾人等困难群体，个人承担部分另行规定。服务费收入纳入单位业务收入统一核算。

（五）签约服务流程。

1.办理签约手续。辖区内常住居民，凭身份证和社会保障卡等有效证件到所在辖区的镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心、村卫生站）或指定地点办理签约服务手续，若签约居民为我市职工医保或城乡医保参保人，则其普通门诊选点与签约家庭医生所在医疗机构应一致，普通门诊选点不是该定点医疗机构时，应变更普通门诊选点为该定点医疗机构。并在社保信息系统普通门诊选点登记功能中增加相应家庭医生签约服务功能。

2.明确服务内涵。基层医疗机构要设立家庭医生工作室，定期开设慢性病联合门诊，以“预约门诊—定点医疗—基层首诊—双向转诊”为主要路径，有效实现“防治结合”的服务内涵。对签约管理或需要提供特殊服务（包括健康咨询、特殊检查、诊疗及一对一服务等）的社区居民，签约机构应提供预约门诊服务。签约居民通过预约或直接到签约医疗机构就诊，签约医生对其所接诊签约患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、病情告知等医疗工作实施首诊负责制。对符合转诊指征确需上转的患者，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，转诊患者优先获得转入医疗机构的专家门诊、大型仪器设备检查及住院等服务。对符合转回基层医疗机构的患者，经转诊平台转回下级医疗机构。

3.规范上门服务。家庭医生对行动不便的签约对象，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，可以提供上门服务（如老年人日常护理、康复医疗、基本医疗保险家庭病床、家庭出诊等），并按有关规定收取费用。具体服务流程由各单位根据实际自行制定。建立纳入医保结算的家庭病床需向属地社会保险经办机构提出申请，经审核同意后方可设立。

（六）签约支付流程。

1.基本医疗保险普通门诊统筹基金结算办法。

“家庭医生签约服务费”作为单独一个诊疗收费项目按月结算，自家庭医生签约服务团队与居民签约当月起，将签约居民登记收费情况通过基本医疗保险结算系统以门诊收费项目的形式上传，如签约居民存在参保（包括职工医保、城乡医保）享受待遇状态的，由社保经办机构按月由普通门诊统筹基金支付签约服务费，基金每人每月应支付签约服务费标准3.5元/月。

社会保险经办机构按月拨付给家庭医生团队定点机构的家庭医生签约服务费普通门诊统筹基金支付的80%，余下20%待年度绩效评价后，根据评价结果进行分配。计算公式：

每月拨付的家庭医生签约服务费=每月应拨总额（3.5元×每月签约可享受待遇参保人总人数）×80％。

2.基本公共卫生服务项目经费支付流程。

按广东省财政厅、广东省卫生计生委《关于印发广东省基本公共卫生服务项目资金管理办法的通知》（粤财社〔2016〕号）要求向基层医疗卫生机构拨付基本公共卫生资金。

3.居民个人负担部分支付流程。

对医保参保人，个人负担部分可通过个人账户资金支付；未参保人员，个人负担部分可通过金融账户扣费或自费缴纳。

四、实施步骤

（一）前期准备阶段（2016年8月-12月）。开展家庭医生签约服务工作研讨，完善家庭医生签约服务相关政策支持，确定签约服务费标准。

（二）组织实施阶段（2017年1月起）。广泛宣传家庭医生签约服务工作，各相关单位结合实际，制定具体实施方案，在辖区组织实施。

（三）阶段性评估（2017年6-12月）。组织对签约服务工作开展情况进行督导评估，指导下一步工作，逐步建立长效工作机制。

五、工作要求

（一）成立工作领导小组。各单位要成立家庭医生签约服务工作领导小组，全面负责工作落实，并积极协调解决工作中可能出现的困难和问题，负责家庭医生签约服务的组织实施、部门协调、业务指导管理、制订工作规范和组织考核督查。加强对家庭医生签约服务工作的管理，制定具体的实施方案，明确工作目标、工作内容和运作程序。

（二）加大宣传工作力度。各单位要在辖区公布家庭医生信息，充分利用多种媒体手段宣传家庭医生职业形象、服务内容及签约居民的服务体验。要统一印制发放家庭医生联系卡，制作家庭医生服务协议文本，规范家庭医生服务内容及形式，同时制作家庭医生服务相关宣传资料，供居民取阅。

附件：1.家庭医生（团队）签约服务协议书

      2.家庭医生签约服务记录

附件1

                          协议编号：□□□□-□□□□

家庭医生（团队）签约服务协议书

（签约内容可自行增加）

甲方：                     社区卫生服务中心（站）     全科医生（团队）

乙方：（家庭成员代表人）                                                

家庭电话：                         住址：                                       

健康档案号：                       身份证号：                                                        

家庭成员人数：       成员姓名：                                                        

甲、乙双方共同确定         全科医生（团队）为乙方的家庭签约服务团队。

团队成员：                                                    

服务电话：                                                                                                                   

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 

一、甲方作为服务的提供者，免费提供以下基本医疗和基本公共卫生服务：

1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。

2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、肺结核病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。

□ 65周岁及以上老年人服务内容：每年提供生活方式和健康状况评估、中医体质辨识1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、空腹血糖、肝功、肾功、血脂、心电图、腹部黑白B超检查）1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。

□ 高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

□ 糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

□ 孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，提供常规辅助检查（妇科检查、血常规、尿常规、血型、肝功能、乙型肝炎检查（首次产检）），为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周产妇提供产后访视1次，督促产后42天到分娩机构检查。

□ 0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，提供3次血常规免费检测，6、12月龄开展中医摩腹和捏脊，18、24月龄开展按揉迎香穴、足三里穴，30、36月龄开展按揉四神聪穴*2，并传授给家长。为4-6岁儿童提供健康管理3次，其中，每年提供一次体格检查、血常规检测、视力筛查，并进行生长发育评估。

□ 重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次（血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图）。

□ 肺结核患者服务内容：为患者提供1次全面健康评估，提供随访服务并进行服务指导。

二、签约居民享受以下优惠政策

□ 签约居民在签约的家庭医生处就诊，签约年度内免收一般诊疗费≤10次。

□ 签约居民可优先在签约家庭医生处免费享有上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约、根据病情需要的转诊服务。

□ 优先为签约的慢性病人（高血压、糖尿病、重性精神病、肺结核患者）安排慢性病联合门诊，提供诊疗服务，并可享受医保目录内规定药品、数量倾斜政策，在符合处方管理规定的情况下，处方药量最多可一次开具1个月的药量。

□ 优先为符合建立家庭病床条件的签约居民提供家庭病床服务，参保人员从二、三级定点医疗机构转到签约家庭医生处开设家庭病床，取消家庭病床起付标准；有条件的基层医疗机构对需要住院康复人员优先安排住院康复病床服务。

□签约居民从二、三级定点医疗机构转诊到下级定点医疗机构时取消住院起付标准。

□ 在确保医疗安全及相互理解信任条件下，签约年度内免费为签约居民中行动不便且确有需求的老年人、残疾人提供1次出诊服务。

□ 免费为签约的高血压、糖尿病等慢性病人提供全程健康管理服务。

□ 签约居民每年可免费获得1次健康诊断报告。

三、乙方的权利和义务

1．乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的各项服务。

2．乙方要确保提供家庭成员真实详细的健康资料和服务需求。

3．乙方应尊重和理解甲方的服务过程，共同探索和完善这种新的服务模式，并尽可能为乙方的工作提供方便和协助。

4. 乙方可随时向甲方所在单位反映甲方的服务态度和效率，以提高服务质量。

5.协议每年度签订一次，如乙方对原签约的甲方服务不满意，可要求甲方所在单位调换。

6. 乙方按年度签约服务费每人每年36元支付给甲方。

四、未尽事宜，甲乙双方协商解决。

五、本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为    年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。

甲方（签名并加盖公章）                    乙方签字：

                   年    月    日

解约时间：                                                                                     

解约原因：                                                                                         

甲方（签名并加盖公章）                    乙方签字：

家庭成员：