台山市“3·28”坠落一般事故调查报告

    2019年3月28日上午10时许，我市一小区（龙腾豪园）地下库发生一起坠落事故，造成一人死亡，经济损失115万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院笫493号令）和《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办〔2015〕55号）等法律法规规定，经台山市人民政府批准，成立了由市应急管理局、市住房和城乡建设局、台山供电局、市监察委员会、市公安局、市总工会、台城街道办事处等部门组成的台山市“3·28”事故调查组（以下简称事故调查组），开展调查工作。事故调查组邀请了市检察院派员参加。

   事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

   一、基本情况

   （一）事故地点

   台山市台城城西龙腾豪园二期负一层E-V交D1-9轴。

   （二）事故相关单位情况

     1.承包单位：江门市瑞信电气工程有限公司台山市分公司（以下简称瑞信分公司）

   统一社会信用代码：91440781338054225P；地址：台山市台城陈宜禧路中148号1幢110号商铺；负责人：苏仕文；实际管理人：苏海波；公司类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；成立时间：2015年4月7日；经营范围：承接城市道路照明工程；电力设施承装类五级、承修类五级；电气安装工程；电气设备维修、检测业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

    2.建设单位：台山市伟明房地产开发有限公司（以下简称伟明公司）  

   统一社会信用代码：91440781759228692Y；地址：台山市台城龙腾豪园1号；法定代表人：邓培伟；注册资本：人民币伍佰万元；成立日期：2003年1月3日；经营范围：房地产开发、商品房销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

   （三）工程合同签订情况：2018年3月16日，伟明公司（甲方）与瑞信分公司（乙方）签订《龙腾豪苑二期高低压安装工程合同》（合同编号：TSRX-1800316）,伟明公司将龙腾豪园二期配电设备安装工程发包给瑞信分公司，合同对承包范围、工程内容、承包方式、施工日期、工程质量、工程款支付方式等进行了约定。承包方式为：采取按供电方案确定的要求所列项目包工、包工程质量、包施工安全、包综合单价的承包方式。合同表述：在工程设计审图完成后，甲方向乙方支付设计费用，乙方才能使用经供电部门批复且已盖章确认的设计图纸进行施工及验收流程。

   （四）对相关人员的调查情况

    1.邓培伟：男，74岁，伟明公司法定代表人。其表述：3月28日在龙腾豪园二期地下库发生事故的是电力安装工程，该工程承包单位为瑞信分公司，双方有签订承包合同，合同有注明承包方负责包施工安全的条款。

    2.莫谋蓝：男，41岁，龙腾豪园二期地下库配电设备安装工程的实际承包人。其表述：他与瑞信分公司的实际管理人苏海波是朋友关系，他用挂靠瑞信分公司的形式，用瑞信分公司的名义承揽了龙腾豪园二期的配电设备安装工程，再将工程口头转包给朋友黄文湛弟弟，黄文湛弟弟安排黄文湛跟其沟通对接，事发当天的作业人员（包括死者冯友勤）均由黄文湛召集而来。

    3.苏海波，男，34岁，瑞信分公司的实际管理人员。其表述：龙腾豪园二期地下库的配电设备安装工作是以瑞信分公司的名义与伟明公司签订承包合同，实际上是莫谋蓝通过挂靠瑞信分公司的方式，以瑞信分公司的名义承揽该安装工程，莫谋蓝根据工程量的进度付给瑞信分公司相应的管理费（挂靠费）。莫谋蓝不是瑞信分公司的员工，并未跟瑞信分公司签订挂靠协议或劳动合同。其称此工程处在图纸设计阶段，未到进场施工阶段，应待图纸设计完成后报供电部门审批，审批后以蓝图为准方可进场施工。其认为莫谋蓝提前带人进场施工，违反了合同操作。

    4.苏仕文，男，54岁，瑞信分公司负责人。其表述：瑞信分公司的日常管理由其侄子苏海波全权负责，对分公司承接龙腾豪园二期地下库的电气安装工程他并不知情，也没见过承包合同。

    5.黄文湛，男，46岁，事发时现场作业人员。其表述：该工程是莫谋蓝口头委托其找人到龙腾豪园二期进行电气安装作业，当天的作业人员黄捷沛、吴天让、丘景良以及冯友勤均由其召集而来，冯友勤等人均无低压电工作业（安装或维修作业）所需的《特种作业操作证》。事发时工人操作的是拉接电梯电缆作业，此作业是由莫谋蓝指派。

    6.黄捷沛（男，38岁）、吴天让（男，24岁），两人均为事发时现场作业人员。二人均表述：事发时冯友勤、丘景良及其二人正在操作的是解绑电梯电缆作业，该作业由莫谋蓝指派。死者冯友勤当时站在简易人字梯上的最高两级进行作业，由于操作不慎坠落。

   (五）综合调查情况：综合相关人员询问笔录，证实该工程的实际承包人是莫谋蓝，莫谋蓝通过挂靠瑞信分公司的方式，以瑞信分公司的资质和名义承揽工程，并口头转包给黄文湛施工队，瑞信分公司对该工程安全生产未作任何管理。

   二、事故发生经过、救援、善后和人员伤亡情况

   （一）事故发生经过和救援情况

    3月28日上午八时左右，黄文湛带领冯友勤、黄捷沛、丘景良和吴天让来到龙腾豪园二期地下库工作，五人从地下库的配电房搬出安装线管的工具和材料后准备乘坐电梯上去顶楼工作，此时发现电梯没电，黄文湛随即打电话给莫谋蓝，莫谋蓝告知黄文湛二期地库两台电梯的电梯缆均被盗了一截，叫黄文湛先去售楼部开会。于是黄文湛叫冯友勤等四人在工地等候。九点半左右，会议完毕，黄文湛和莫谋蓝回到地库工地，莫谋蓝要求黄文湛召集来的施工人员先拉接好两条电梯电缆方可开工。十时左右，冯友勤、黄捷沛、吴天让、丘景良四人分来搬来木制简易人字梯开始工作，准备将悬挂在车库支柱上的电缆解绑。当时，冯友勤负责解绑第一度，黄捷沛负责解绑第二度，丘景良解绑第三度，吴天让解绑第四度。每两人之间约相距五米左右。当冯友勤解绑完第1度后，将木梯搬到另一个地方准备解绑第五度，（据黄捷沛和吴天让的询问笔录显示，冯友勤作业时站在人字梯的第四级或者最顶层），冯友勤在解绑第五度的过程中，身体失去平衡，从木梯上坠落。黄捷沛迅速走到冯友勤身边，抱起他的头，发现他的后脑勺血流不止，黄捷沛用手捂住冯友勤头部的伤口，叫吴天让立刻拨打120急救电话。当时冯友勤已没有知觉，停止呼吸。在等待救护车到来期间，黄捷沛用拇指按压冯友勤的人中，黄文湛反复给冯友勤做心肺复苏。救护车大概10：50来到现场，众人配合医生将冯友勤抬上救护车，黄文湛跟随救护车将冯友勤送往台山市人民医院。3月29日上午9时58分，冯友勤经抢救无效死亡，死亡原因为特重型颅脑外伤。           

   （二）事故善后情况

   事故发生后，我市立即成立应急处置小组，全力做好家属的安抚和伤亡补偿工作。3月29日下午，工作组召集了莫谋蓝与死者冯友勤家属在城西派出所进行了司法调解。经过调解，双方达成了补偿共识，并签订了司法调解协议。事故善后处理工作已经完成。       

   （三）死亡人员情况和直接经济损失

   死者：冯友勤，男，55岁，身份证号：44072319640821****，住址：广东省恩平市圣堂镇区村村民委员会盘龙村8巷19号。

   事故造成直接经济损失约115万元。

   三、事故现场勘查情况

   事故现场为台山市台城城西龙腾豪园二期负一层E-V交D1-9轴，事发前二期已完成土建作业，主体工程基本完成。经事故现场勘查，事发时拉接的电梯电缆为4×25+1×16mm ²铜芯电缆（未通电），电缆松绑处高度为3.5米，冯友勤进行登高作业时使用的是木质简易人字梯，展开后距离地面高度为1.6米，不属于高处作业（高处作业是指凡在坠落高度基准面2m以上(含2m)有可能坠落的高处进行的作业）。地面遗留一件死者跌落时脱落的安全帽，安全帽没有破裂，帽顶有轻微擦痕，下颚带调节较为松动。

    四、事故原因分析和事故性质

　　（一）事故直接原因：作业人员无证上岗，没有正确佩戴安全帽，违规作业。经调查，冯友勤没有持有安全监管部门颁发的低压电工作业（安装或维修作业）所需的《特种作业操作证》，属于无证上岗作业；冯友勤违反《人字梯使用安全操作规程》，在使用人字梯进行登高作业时违规站在梯子的最高两级，且没有做好坠落保护（根据《人字梯使用安全操作规程》要求，作业人员在人字梯上工作，从脚底算起如果处于1.2M到2M之间，必须要有堕落保护）；冯友勤在解绑电缆过程中，由于操作不慎或对电缆下坠产生的冲击力判断不足（事故发生时，冯友勤从人字梯上跌落的具体情况现场无人亲眼目睹），身体失去平衡径直后仰倒向地面，加上没有正确佩戴安全帽，着地瞬间安全帽脱落，导致头部后脑勺直接着地。

   （二）事故发生的间接原因。

   瑞信分公司安全生产主体责任不落实，工程挂靠施工、以包代管，现场安全管理不到位是事故发生的间接原因。瑞信分公司主要存在以下问题：

     1. 龙腾豪园二期高低压安装工程名义上是由瑞信分公司承包，但实际挂靠承包人为无电气安装资质的莫谋蓝，莫谋蓝委托黄文湛组织冯友勤等人员进行电气安装作业。瑞信分公司违规允许个人以本单位名义和资质承揽工程，未安排专业工程管理人员参加施工现场安全管理，未审查从业人员资格，未按规定对作业人员进行安全教育和技术交底，未安排项目管理人员到作业现场隐患排查、核实施工内容和施工安全措施，未及时发现并制止作业人员违规作业行为。

     2. 瑞信分公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患，没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。

    3.瑞信分公司主要负责人苏仕文对本单位违规出借施工资质方面监管不力，对本公司安全生产责任制的建立情况、生产安全事故应急救援预案制定情况，以及对承包龙腾豪园二期高低压安装工程的合同签订情况、工程进度、作业人员情况一问三不知，苏仕文没有全面履行主要负责人安全生产工作职责。

    4. 瑞信分公司总经理苏海波是公司的实际管理人，未认真落实建设工程法律法规，违规出借公司施工资质给个人承揽工程，未及时向公司主要负责人汇报工程承揽情况、合同签订情况，对承揽工程的安全生产未作任何管理，施工现场监管缺失，未有效督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

   （三）事故性质

　　事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，经调查认定台山市“3·28”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
     五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

　　（一）对瑞信分公司的责任认定和处理建议

   江门市瑞信电气工程有限公司台山分公司作为龙腾豪园二期高低压安装工程的承包单位，允许不具备资质的莫谋蓝使用本企业的资质，以本企业的名义承揽工程，违反了《建设工程质量管理条例》（国务院令 第279号）第二十五条（禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。施工单位不得转包或者违法分包工程）；该公司在工程施工实际中只收取管理费，未按照法律法规规定和施工方案派出项目管理人员对施工现场进行安全监管，对承包的工程项目没有落实安全管理责任，是事故的责任单位，对事故发生负有主要责任。建议台山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条相关规定，对江门市瑞信电气工程有限公司台山分公司实施行政处罚。

  （二）对瑞信分公司主要负责人的责任认定和处理建议

   苏仕文作为瑞信分公司主要负责人，对本单位违规出借施工资质方面监管不力，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。建议台山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，对苏仕文实施行政处罚。

   （三）对瑞信分公司实际管理人的责任认定和处理建议

   苏海波作为瑞信分公司的负总经理和实际管理人，未认真履行安全生产管理职责，违规允许个人以本单位名义承揽工程，未安排专业工程管理人员参加施工现场安全管理，未按规定对作业人员进行安全教育，对工程安全管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议瑞信分公司按照公司规定予以处理。   

   （四）对莫谋蓝的责任认定和处理建议

   莫谋蓝作为工程的实际承包人，不具备电气安装工程专业承包资质，使用挂靠方式以瑞信分公司名义承揽龙腾豪园二期高低压安装工程，本人和其雇用的操作人员没有经过安全生产教育培训，没有低压电工作业（安装或维修作业）所需的《特种作业操作证》；莫谋蓝临时指挥黄文湛等人进行拉接电梯电缆作业，没有制定操作规程，没有对作业人员进行安全教育和技术交底，没有尽到现场安全管理职责。莫谋蓝对事故发生负重要责任。由于莫谋蓝不是瑞信分公司的正式员工，无法认定其行政责任，建议瑞信分公司与莫谋蓝依据其他法律法规认定双方责任。

   （五）对冯友勤的责任认定和处理建议

   冯友勤没有经过安全生产教育和培训，没有低压电工作业（安装或维修作业）所需的《特种作业操作证》进行上岗作业，安全生产意识淡薄，自我防范能力薄弱，违规作业造成事故的发生。冯友勤对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

   六、事故防范和整改措施

   为吸取事故教训，防止安全生产事故的发生，切实做好我市安全生产工作，针对本起事故所反映出的问题，提出以下事故防范和措施建议：

   （一）江门市瑞信电气工程有限公司台山分公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，严格落实对工程项目的安全生产管理职责，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为；同时，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，进一步完善安全生产管理制度和安全操作规程，全面落实安全生产主体责任，切实加强施工现场安全监管，杜绝各类安全事故的发生。

   （二）台山市伟明房地产开发有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》要求，加强对承包单位安全生产条件审查，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期对承包单位施工现场进行安全检查，发现安全问题的，要及时督促整改。

　 （三）负有安全监管职责的有关部门要引以为戒，加强对电气安装工程施工的安全监督，进一步加强执法检查，对存在安全隐患的施工项目，依法责令其整改，逾期不整改的，严肃处罚，决不姑息。

   （四）全市各镇（街）、各部门单位应深刻吸取事故教训，举一反三，加强对发包项目的安全监管，督促相关生产经营单位遵守法律法规，落实持证上岗、遵章操作的要求，切实做好安全防范措施，保障人民生命财产安全。

                        台山市3·28事故调查组

                            2019年5月17日